Doble fármaco para tratamiento de la obesidad

El tratamiento a largo plazo de la obesidad solo con cambios en el estilo de vida es insostenible para la mayoría de las personas. Los medicamentos contra la obesidad se recomiendan para personas con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m² o ≥ 27 kg/m² con una o más comorbilidades. En Brasil, la prescripción de sibutramina combinada con topiramato para el manejo de la obesidad es común en la práctica clínica diaria.

Las proyecciones de la Federación Mundial de Obesidad estiman que el número de adultos que viven con obesidad aumentará de 810 millones en 2020 a 1.530 millones para 2035.

Entre las estrategias para abordar este desafío se encuentran los medicamentos contra la obesidad como la sibutramina y el topiramato. La combinación de estos dos fármacos se ha utilizado fuera de etiqueta en la práctica clínica. Sin embargo, hasta hace poco, los datos sobre el perfil de eficacia y seguridad de esta terapia eran limitados.

El estudio SIBAMATE, publicado en Diabetology & Metabolic Syndrome,¹ está comenzando a cambiar ese panoramato.

Investigadores del Hospital das Clínicas, Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, Brasil, realizaron el estudio retrospectivo SIBAMATE con 246 pacientes. Todos los participantes tenían 18 años o más con un IMC > 30 o un IMC > 27 con al menos una comorbilidad (diabetes tipo 2, hipertensión o dislipidemia).

Las mujeres representaron la mayoría (86,2%), con una edad media de 42,8 años. Las comorbilidades incluyeron hipertensión (52%), diabetes tipo 2 (31,3%) y dislipidemia (30%). Al inicio del estudio, el IMC medio fue de 39,7 y el peso medio fue de 104,2 kg.

Todos los pacientes recibieron la combinación de sibutramina y topiramato durante al menos 3 meses. También recibieron asesoramiento sobre una dieta hipocalórica, se les animó a realizar actividad física regular y fueron monitoreados por un equipo multidisciplinario de endocrinólogos y nutricionistas.

Las dosis medias diarias fueron de 11 ± 2,1 mg de sibutramina y 119,7 ± 54,7 mg de topiramato. A los 3 meses de terapia, la pérdida de peso fue significativa: el 61,8% de los pacientes perdió > 5% del peso corporal, el 29,4% perdió > 10% y el 10,9% perdió > 15%. A los 36 meses, el 64% mantuvo una pérdida de peso del ≥5%, el 40,6% mantuvo un ≥10% y el 26,5% mantuvo un ≥15%.

Matheo Augusto Stumpf, endocrinólogo, especialista en metabolismo, uno de los autores del estudio, dijo que los resultados no eran sorprendentes, ya que la sibutramina actúa de manera similar a la fentermina, otro agente contra la obesidad.

Si bien ningún estudio anterior había evaluado directamente la sibutramina-topiramato, ya existe evidencia para la combinación fentermina-topiramato (comercializada como Qsymia).

Los ensayos fundamentales como CONQUER² y EQUIP,³ centrados en la pérdida de peso, demostraron que la fentermina-topiramato era segura y efectiva, con una pérdida de peso promedio del 8% al 10%.

La fentermina-topiramato ha sido aprobada en los EE. UU. desde 2012, pero la fentermina no está disponible en Brasil. Según Stumpf, una de las razones por las que la agencia reguladora de Brasil, ANVISA, no ha aprobado la combinación es la ausencia de estudios de seguridad cardiovascular.

El estudio SIBAMATE también encontró que la sibutramina-topiramato es generalmente bien tolerada. Los efectos secundarios informados incluyeron parestesia, deterioro de la memoria, bradifrenia y presión arterial elevada.

Marcio Mancini, endocrinólogo, director del Departamento de Tratamiento Farmacológico de la Asociación Brasileña para el Estudio de la Obesidad y el Síndrome Metabólico (ABESO), miembro de la Sociedad Brasileña de Endocrinología y Metabolismo (SBEM) y otro autor del estudio, observó que los efectos secundarios a menudo se compensan entre sí. La sibutramina es ligeramente estimulante, mientras que el topiramato ralentiza las cosas. Por lo tanto, la combinación mejora la pérdida de peso al tiempo que reduce los efectos adversos. Aun así, 60 pacientes (24,4%) interrumpieron la terapia, principalmente debido a hipertensión no controlada (4,9%), parestesia refractaria (3,2%) y taquicardia (2,8%).

Stumpf sugirió estrategias para reducir la interrupción, como una titulación más lenta de la dosis. Para los pacientes que desarrollan hipertensión o taquicardia, se pueden recetar antihipertensivos y betabloqueantes para mejorar la tolerancia y evitar la interrupción prematura. Sin embargo, la selección cuidadosa de pacientes es fundamental. La combinación debe evitarse en pacientes con hipertensión no controlada, arritmias o riesgo cardiovascular muy alto.

Mancini agregó que la sibutramina está contraindicada en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria, accidente cerebrovascular previo, múltiples factores de riesgo de enfermedad coronaria y mayores de 65 años. El topiramato está contraindicado en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. También puede aumentar el riesgo de cálculos renales y deterioro cognitivo y de memoria y es teratogénico. Debe usarse con mucha precaución en mujeres en edad fértil, asegurando la doble anticoncepción.

Alexandre Hohl, director de ABESO y del Departamento de Endocrinología Femenina, Andrología y Medicina Transgénero de SBEM, dijo que la sibutramina está etiquetada para el tratamiento de la obesidad, mientras que el topiramato es parte del arsenal terapéutico cuando los atracones son una preocupación. Así que la combinación tiene sentido farmacológicamente, y este estudio refleja lo que ya se está haciendo en la práctica clínica. La combinación es factible, particularmente en las dosis probadas en SIBAMATE, que han demostrado ser seguras. Lo describió como "útil para perder peso en personas que se benefician de la reducción de las señales de hambre y saciedad, así como de la mejora en los atracones". También señaló que la sibutramina ha sido retirada del mercado en varios países, pero Brasil sigue siendo uno de los pocos donde todavía está disponible. Su principal ventaja es la asequibilidad. Quizá seamos el país con más experiencia en el uso de esta combinación de fármacos para la obesidad.

Carolina Castro Porto Silva Janovsky, endocrinóloga, profesora de endocrinología clínica de la Universidad Federal de São Paulo y de la Escuela Paulista de Medicina y miembro de la SBEM, también prescribe la combinación sibutramina-topiramato en su consulta. Su experiencia en el mundo real refleja los resultados de SIBAMATE: "En mi clínica, los pacientes que reciben asesoramiento dietético y de ejercicio adecuado, junto con apoyo multidisciplinario, logran una pérdida de peso significativa y, lo que es más importante, la mantienen durante muchos meses". La terapia es particularmente valiosa para los pacientes brasileños dada su eficacia, asequibilidad y contexto regulatorio. En Brasil, los agonistas del receptor de GLP-1, como la semaglutida y la tirzepatida, no están disponibles a través de SUS [sistema público de salud], y sus precios en el mercado privado son altos.

Agregó que el perfil de tolerabilidad de la terapia es otra ventaja, pero enfatizó la importancia de un monitoreo sistemático de la presión arterial, la cognición y el estado de ánimo, con ajustes de dosis o interrupción según sea necesario. Es claramente una opción de segunda línea para los pacientes que carecen de acceso a agentes más nuevos o que no responden adecuadamente a la modificación del estilo de vida por sí solos.

Referencias

1. Cercato, C., Stumpf, M.A.M., da Cunha Freire, G.N. et al. Combinación de sibutramina y topiramato para el tratamiento de la obesidad: el estudio de cohorte retrospectivo SIBAMATE. Diabetol Metab Syndr 17, 289 (2025). https://doi.org/10.1186/s13098-025-01842-1.

2. Dr Kishore M Gadde, MD, Prof David B Allison, PhD, Donna H Ryan, MD, Craig A Peterson, MS, Barbara Troupin, MD, Michael L Schwiers, MS, et al. Efectos de la combinación de fentermina y topiramato en dosis bajas, de liberación controlada, sobre el peso y las comorbilidades asociadas en adultos con sobrepeso y obesidad (CONQUER): un ensayo de fase 3 aleatorizado, controlado con placebo.The Lancet, 2011; 377 (9774): 1341 – 1352.

3. Allison, D.B., Gadde, K.M., Garvey, W.T., Peterson, C.A., Schwiers, M.L., Najarian, T., Tam, P.Y., Troupin, B. y Day, W.W. (2012), Fentermina/topiramato de liberación controlada en adultos con obesidad severa: un ensayo controlado aleatorio (EQUIP). Obesidad, 20: 330-342. https://doi.org/10.1038/oby.2011.330