Diabetes magra

La diabetes tipo 2 (DT2) es un diagnóstico de exclusión, pero también es una entidad real que afecta a aproximadamente el 10%-20% de las personas con diabetes.

La Dra. Kristina Utzschneider, profesora asociada de medicina en la Universidad de Washington, Seattle, y directora del Programa de Cuidado de la Diabetes en el Departamento de Asuntos de Veteranos de Puget Sound, en un simposio sobre el tratamiento "matizado" de la diabetes tipo 2 realizado en las 85ª Sesiones Científicas de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) señaló que la diabetes tipo 2 es una afección caracterizada por hiperglucemia debido a una secreción insuficiente de insulina que suele ocurrir en el contexto de la resistencia a la insulina, después de descartar otras posibles causas de la diabetes. Lo primero es tener en cuenta el diagnóstico diferencial, sobre todo si se trata de un paciente delgado, que es un poco atípico. ¿La diabetes podría deberse a algo más?

Dos de los diagnósticos alternativos más comunes son la diabetes autoinmune (diabetes tipo 1 [DT1]) o una forma monogénica llamada MODY. El primero puede evaluarse midiendo los autoanticuerpos (GAD, IA-2 o ZnT8), mientras que el segundo se caracteriza por un inicio antes de los 35 años, fuertes antecedentes familiares de diabetes y autoanticuerpos negativos.

Otras alternativas menos comunes incluyen el resultado de daño pancreático, diabetes mitocondrial relacionada con la fibrosis quística, síndrome de Wolfram o lipodistrofia.

La mayoría de los pacientes delgados que han acudido a mí porque no están bien, les hago pruebas y son tipo 1, dijo Utzschneider, sin embargo, añadió, una minoría considerable de las personas que en realidad tienen diabetes tipo 2 son delgadas, lo que apunta a la heterogeneidad de la afección.

La diabetes magra tipo 2 no es necesariamente rara. La disfunción de las células beta y la resistencia a la insulina son factores clave que subyacen a la diabetes tipo 2, con más de un defecto de secreción de insulina de las células beta en el grupo delgado de diabetes tipo 2, pero algunos pacientes aún pueden tener una resistencia significativa a la insulina que podría ser atacada.

Muy poca investigación se ha enfocado en ese grupo. Es difícil encontrar datos, ya que la mayoría de la población con diabetes tipo 2 no es delgada. En la mayoría de los grandes estudios, especialmente sobre el tratamiento, el IMC promedio es de 33.

También están en la mezcla las personas de etnia del sudeste asiático, que generalmente desarrollan diabetes tipo 2 con un IMC promedio más bajo que las personas de otras etnias.

La moderadora de la sesión, la Dra. Liana K. Billings, directora del Programa de Investigación de la Diabetes y la Obesidad y del Programa de Medicina Personalizada en la Diabetes del Sistema de Salud de la Universidad NorthShore, en Skokie, Illinois, respaldó la recomendación de que, para cualquier persona delgada diagnosticada con diabetes, el primer paso es verificar si tiene el tipo 1 o un tipo monogénico.

Esas pruebas están cada vez más disponibles, como las puntuaciones de riesgo poligénico tipo 1 que se pueden usar para ayudar a comprender el riesgo genético que alguien tiene de diabetes tipo 1 en comparación con la diabetes tipo 2. “Definitivamente es un campo en crecimiento en el que estamos tratando de asegurarnos de que las personas con diabetes magra obtengan el diagnóstico correcto desde el principio", dijo Billings. Estamos tratando de comprender cómo las personas con diabetes tipo 2 delgada podrían responder de forma distinta a los medicamentos, o cuál es su pronóstico, y qué factores podrían aumentar el riesgo de una persona de tener diabetes con un IMC magro frente a un IMC más alto, añadió.

Según la Organización Mundial de la Salud, las clasificaciones de "delgado", "sobrepeso" y "obesidad" difieren en las personas de origen asiático de las de otras etnias, con límites de < 23, 23-27,4 y ≥ 27,5, respectivamente, frente a < 25, 25-29,9 y ≥ 30 en personas de otras etnias.

La delgadez no significa necesariamente que alguien sea sensible a la insulina, aunque por lo general, a medida que aumenta el IMC, la sensibilidad a la insulina disminuye. Un individuo delgado podría ser potencialmente algo resistente a la insulina, y viceversa, alguien que es obeso no necesariamente es resistente a la insulina.

Según datos de los CDC de EE. UU. para 2021, aproximadamente el 10.2% de las personas con diabetes diagnosticada tienen un IMC < 25, aunque eso incluye a las personas con diabetes tipo 1. Sin embargo, en contraste, los datos coreanos para 2019-2020 muestran que la proporción de personas con diabetes que tienen un IMC de 18.5-22.9 es de aproximadamente 23.3%.

Hay muy pocos datos disponibles sobre los efectos del tratamiento con diabetes tipo 2 en personas delgadas específicamente. Sin embargo, un estudio,¹ evaluó a 20 adultos con diabetes tipo 2 durante < 6 años y un IMC <de 29 que no tomaban insulina y que fueron sometidos a una dieta muy baja en calorías con el objetivo de perder peso en un 5%, y luego volvieron a una dieta regular. Sus IMC y su grasa visceral y hepática disminuyeron. El control glucémico y la glucosa en ayunas también disminuyeron, y el 70% logró la remisión de la DT2. La sensibilidad a la insulina se duplicó y la función de las células beta mejoró desde el inicio, pero no alcanzó el nivel de control. "Están controlando la diabetes con la pérdida de peso y el estilo de vida, pero el defecto de las células beta sigue ahí", dijo Utzschneider.

En cuanto a los medicamentos, la mayoría de los estudios no han demostrado un gran efecto del IMC en la efectividad de la reducción de la A1c, con algunas excepciones. En el estudio ADOPT,² la rosiglitazona fue más eficaz para reducir la A1c que la metformina entre las personas con obesidad. Y en un estudio de modelado de medicina de precisión,³ los inhibidores de la DPP-4 fueron menos efectivos en personas con IMC ≥ 30 o que eran muy resistentes a la insulina.

En general, dijo Utzschneider, la metformina sigue siendo la opción de primera línea, y vale la pena probar otros medicamentos para reducir la glucosa, pero los que tienen una DM2 magra podrían necesitar insulina antes que los que tienen un IMC más alto. Esto se puede evaluar midiendo el péptido C, que refleja la secreción endógena de insulina. Es importante medir tanto la glucosa como el péptido C al mismo tiempo, porque si la glucosa es baja, "el cuerpo bloqueará la secreción de insulina, y no se podrán interpretar los resultados", anotó.

No existen guías de práctica clínica para la comprobación del péptido C en la DM2, ni límites establecidos. Utzschneider considera que un valor de < 0,6 ng/mL es bajo, probablemente requiriendo insulina, y un valor de > 2,7 ng/mL es alto, lo que indica que el individuo todavía está produciendo insulina, pero probablemente sea muy resistente a la insulina, por lo que el tratamiento debe centrarse en eso.

Las advertencias sobre las pruebas de péptido C incluyen el hecho de que el ensayo de péptido C no está estandarizado, por lo que hay variabilidad de un laboratorio a otro, puede verse afectado por el aclaramiento renal y ciertos medicamentos, y la medición no será precisa en el entorno de la glucotoxicidad. Esta es un área en la que se necesita más investigación y mejores directrices.

También se necesita una mejor subclasificación de la DT2 y modelos predictivos. En un estudio publicado recientemente,⁴ investigadores de la Universidad de Exeter, Inglaterra, idearon un modelo para la reducción de la A1c a 1 año, basado en nueve variables clínicas fácilmente disponibles, incluido el IMC basal, para recomendar la clase de medicamento óptima para ese paciente.

Referencias

1. Roy Taylor, Alison C. Barnes, Kieren G. Hollingsworth, Keaton M. Irvine, Alexandra S. Solovyova, Lucy Clark, Tara Kelly, Carmen Martin-Ruiz, Davide Romeres, Albert Koulman, Claire M. Meek, Benjamin Jenkins, Claudio Cobelli, Rury R. Holman; Etiología de la diabetes tipo 2 en personas con un índice de masa corporal "normal": prueba de la hipótesis del umbral de grasa personal. Clin Sci (Londres) 31 de agosto de 2023; 137 (16): 1333–1346. doi: https://doi.org/10.1042/CS20230586.

2. Steven E. Kahn, M.B., Ch.B., Steven M. Haffner, M.D., Mark A. Heise, Ph.D., William H. Herman, M.D., M.P.H., Rury R. Holman, F.R.C.P., Nigel P. Jones, M.A., Barbara G. Kravitz, M.S., John M. Lachin, Sc.D., M. Colleen O'Neill, B.Sc., Bernard Zinman, M.D., F.R.C.P.C., Giancarlo Viberti, M.D., F.R.C.P., for the ADOPT Study Group. Glycemic Durability of Rosiglitazone, Metformin, or Glyburide Monotherapy. N Engl J Med 2006; 355 (23):2427-2443. DOI: 10.1056/NEJMoa066224

3. John M. Dennis; Medicina de precisión en la diabetes tipo 2: uso de modelos de predicción individualizados para optimizar la selección del tratamiento. Diabetes 1 de octubre de 2020; 69 (10): 2075–2085. https://doi.org/10.2337/dbi20-0002

4. John M Dennis, PhD, Katherine G Young, PhD, Pedro Cardoso, PhD, Laura M Güdemann, PhD, Andrew P McGovern, MD,Prof Andrew Farmer, DM, et al. Un modelo de cinco clases de fármacos que utiliza características clínicas disponibles de forma rutinaria para optimizar la prescripción en la diabetes tipo 2: un estudio de desarrollo y validación de modelos de predicción. The Lancet, 2025; 405 (10480): 701 – 714.