El informe de la conferencia anual de 2023 de la Asociación Francesa de Urología (AFU), dedicada a la fertilidad masculina, se centró en gran medida en el diagnóstico y tratamiento del varicocele, la causa reversible más común de infertilidad en los hombres. Durante mucho tiempo fue un tema controvertido, pero ahora se ha determinado que el tratamiento de esta afección mejora los resultados de los análisis de espermatozoides, la fertilidad espontánea y los resultados de las técnicas de reproducción médicamente asistida.
Entre 1973 y 2018, la concentración de espermatozoides masculinos se redujo en un 51,6% en todo el mundo, mientras que el recuento total de espermatozoides se redujo en un 62,3%, según la Dra. Charlotte Methorst, cirujana urológica en Saint Cloud, Francia, presidenta de la Sociedad de Andrología de la Lengua Francesa y coordinadora del Informe sobre Fertilidad Masculina AFU 2023. Además, las concentraciones plasmáticas de espermatozoides están disminuyendo año tras año a un ritmo dos veces más rápido que antes del año 2000 en comparación con el período posterior a 1972 (del 1,16% al 2,64%).
En la actualidad alrededor del 15% de las parejas experimentan infertilidad (60.000 nuevos casos/año en Francia). Alrededor del 20% de estos se atribuyen estrictamente a la infertilidad masculina y el 40% son mixtos, lo que implica un factor masculino. En consecuencia, se debe evaluar de forma rutinaria la fertilidad masculina en el contexto de una vía de reproducción médicamente asistida (RAM), sin limitar las pruebas al análisis de semen. El varicocele, una de las causas de infertilidad que los hombres deben ser examinados y definida como un agrandamiento anormal y/o tortuoso de las venas del plexo pampiniforme, está presente en el 15%-20% de la población masculina en general, el 35% de los hombres con infertilidad primaria y más del 70% de los que experimentan infertilidad secundaria.
En los hombres infértiles, el varicocele es mayoritariamente unilateral y se produce en el lado izquierdo (85-90% de los casos). Se ha establecido una relación entre el varicocele y la insuficiencia en la unión safenofemoral, así como la insuficiencia venosa de los miembros inferiores (odds ratio, 2,34; P < .0001), sugiriendo una predisposición hacia una red vascular que favorece la presencia de varicoceles.
Varicocele infradiagnosticado
El análisis de una gran base de datos multicéntrica sugirió recientemente el subdiagnóstico de varicocele,¹ en los hombres que están siendo evaluados para la infertilidad. El diagnóstico se basa principalmente en el examen físico, y los médicos encuentran una hinchazón suave y serpiginosa en la parte superior y posterior del lado afectado del escroto. La ecografía Doppler testicular proporciona la confirmación de un varicocele, teniendo en cuenta aspectos como el tamaño y la duración del reflujo durante la maniobra de Valsalva. Por lo general, esto es suficiente para hacer un diagnóstico diferencial, pero se puede considerar la resonancia magnética, especialmente en los casos en que también se encuentra un nódulo de tamaño milimétrico.
Un metanálisis Cochrane,² a pesar de contener un sesgo significativo, planteó dudas sobre la eficacia del tratamiento del varicocele. Sin embargo, en los últimos 10 años, un ensayo aleatorizado y varios metaanálisis han puesto fin a la controversia, confirmando que el tratamiento para el varicocele mejora significativamente las tasas de embarazo natural.
La varicocelectomía subinguinal microscópica es la opción de referencia para los casos de varicocele clínico y para aquellos en los que los hallazgos del análisis de espermatozoides son anormales. Este enfoque se asocia con resultados de eficacia superiores, como una mejora en los resultados del análisis de espermatozoides y las tasas de embarazo, al tiempo que conduce a tasas más bajas de recurrencia (< 4%) y un resultado favorable en términos de complicaciones. Cabe señalar que no se recomienda el tratamiento del varicocele subclínico.
En concreto, la varicocelectomía subinguinal microscópica mejora las tasas de nacidos vivos y embarazos, tanto de forma natural como a través de la fecundación in vitro. Además, tiene un impacto positivo en el recuento de espermatozoides, la motilidad total y progresiva, la morfología y los niveles de fragmentación del ADN. En general, esta cirugía cambia el enfoque MAR utilizado en aproximadamente uno de cada dos casos. El grado y la naturaleza unilateral o bilateral del varicocele son factores predictivos importantes de la mejoría en los hallazgos del análisis de espermatozoides y las tasas de embarazo asociadas con este procedimiento intervencionista. El tratamiento clínico del varicocele (grados 1-3) conduce a mejores resultados del análisis de espermatozoides,³ observados en el 60-70% de los casos.
Según un metaanálisis, publiocado en Sciencedirect, se dice que el aumento medio es una concentración de 12 millones de espermatozoides por mililitro, así como una mejora media del 11% en la motilidad de los espermatozoides.
En particular, la embolización puede considerarse como una alternativa a la cirugía. Este procedimiento mínimamente invasivo guiado por rayos X realizado por un radiólogo intervencionista intenta bloquear la vena testicular dilatada.
Referencias
Chase Carto, Profundo Asit Gandhi, Sirpi Nackeeran, Vinayak Madhusoodanan, Ranjith Ramasamy. El varicocele está infradiagnosticado en hombres evaluados para infertilidad: Examen de datos de registros médicos electrónicos multicéntricos a gran escala. Andrología. 2022; https://doi.org/10.1111/and.14539
Persad E, O'Loughlin CAA, Kaur S, Wagner G, Matyas N, Hassler-Di Fratta MR, Nussbaumer-Streit B. Tratamiento quirúrgico o radiológico para varicoceles en hombres subfértiles. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2021, Número 4. Arte. Nº: CD000479. DOI: 10.1002/14651858.CD000479.pub6.
Daniel R Greenberg, Matthew T Hudnall, Bailey N Goyette, Richard J Fantus, Justin M Dubin, Robert E Brannigan, Joshua A Halpern, Predictores de la disminución de los parámetros del semen después de la varicocelectomía microquirúrgica, Cureus, 10.7759/cureus.45061, (2023).