Las tasas de diabetes gestacional en el mundo se han incrementado y se cree que esto pueda impactar a los países de bajos o medianos ingresos, donde el crecimiento es más marcado. Además, es claro que la hiperglucemia en el embarazo se acompaña de desenlaces adversos para el binomio.
En un estudio presentado en el Congreso Anual de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) de 2023 se dieron a conocer los resultados relacionados al uso temprano de metformina como tratamiento de la diabetes gestacional.¹
De forma tradicional el tratamiento de primera línea de la diabetes gestacional radica en cambios en la alimentación y en realizar ejercicio, seguidos de insulinoterapia en la hiperglucemia que no responde a lo anterior. Metformina se ha utilizado en el tratamiento de esta patología como una alternativa a la insulina y se han reportado trabajos que muestran su eficacia para el control glucémico y que en la mayoría de los casos es seguro. En años recientes se ha mostrado que el fármaco podría condicionar un mayor riesgo de recién nacidos pequeños para la edad gestacional, por lo que no hay una recomendación universal para su uso.
La estrategia actual de manejo de la diabetes gestacional establece que los fármacos, ya sea insulina o metformina, sean utilizados solo en el momento de la falla a la alimentación o actividad física, es decir, como segunda línea de tratamiento.
Para descifrar si metformina iniciada de forma temprana podría reducir desenlaces clínicos de uso de insulina y niveles de glucosa en diabetes gestacional, se diseñó un estudio de fase 3, aleatorizado, con doble enmascaramiento, controlado con placebo, que incluyó mujeres adultas con diabetes gestacional (diagnosticadas por los criterios del método de un paso con una curva de tolerancia de 75 g de glucosa, presencia de uno de los siguientes: glucosa basal ≥92 mg/dl, glucosa a 1 hora ≥180 mg/dl o glucosa a dos horas ≥153 mg/dl), excluyendo personas con otros tipos de diabetes.
A las participantes se les asignó 1:1 a recibir metformina con dosis máxima de 2.500 mg (en dosis progresiva) o placebo desde el diagnóstico y durante todo el embarazo. El desenlace primario del estudio fue un desenlace compuesto de inicio de insulina antes del parto o una glucosa plasmática en ayuno ≥92 mg/dl en las semanas 32 o 38 de gestación.
Asimismo, se analizaron múltiples desenlaces secundarios maternos, como tiempo de inicio de insulina o dosis requerida, desarrollo de preeclampsia, hemorragia periparto, tasas de embarazo pretérmino, ganancia de peso y satisfacción del tratamiento, mientras que algunos desenlaces neonatales fueron peso al nacer, perímetro cefálico, tasas de neonatos pequeños o grandes para la edad gestacional, macrosomía (>4 kg), bajo peso al nacer (<2,5 kg) hipoglucemias o anomalías congénitas, entre otros.
Se incluyeron 535 embarazos con diabetes gestacional y se aleatorizaron 268 y 267 a metformina y placebo, respectivamente. Las características iniciales entre grupos estuvieron equilibradas, con edad media de 34 años, historia de diabetes gestacional en cerca de 36% de las participantes, índice de masa corporal de 30 kg/m2 y media de semana de gestación de 27 al momento de la aleatorización.
En los resultados del desenlace primario no hubo una diferencia significativa en el desenlace compuesto en las pacientes tratadas con metformina comparada con el placebo a las semanas 32 o 38 (56,8 frente a 63,7%; relative risk [RR]: 0,89; intervalo de confianza de 95% [IC: 95%]: 0,78 a 1,02; p = 0,13). Si bien no hubo diferencia en este compuesto, algunos desenlaces secundarios maternos mostraron diferencias a favor del tratamiento con metformina, como inicio de insulina (38,4 frente a 51,1%; RR: 0,75; p = 0,004), nivel de glucosa media en la semana 38 (81 frente a 85 mg/dl; p < 0,001) y ganancia de peso durante el embarazo (0,8 frente a 2,0 kg; p = 0,003).
En cuanto a los desenlaces secundarios neonatales, en el grupo tratado con metformina se observaron neonatos con menor peso promedio (3.393 frente a 3.506 g; p = 0,005), menor frecuencia de neonatos con peso mayor a 4 kg, sin embargo, se notó un mayor número de casos con neonatos de menos 2,5 kg o categorizados como pequeños para la edad gestacional (5,7 frente a 2,7%; p = 0,13).
Según los investigadores el trabajo está diseñado para un desenlace compuesto que no fue diferente entre los grupos, pero diversos desenlaces secundarios mostraron diferencias. Por un lado, metformina redujo el uso de insulina y generó un descenso leve de glucosa media, esto podría ser la base para buscar un estudio más extenso en esta población pensando en la eficacia del fármaco. Llama la atención también que metformina tuvo un efecto benéfico en el peso de la mujer y aunque esto no parece impactar al desenlace primario, podría establecerse que una meta clínica es en efecto lograr un peso sano durante el embarazo.
Respecto a los desenlaces neonatales, los resultados son consistentes con otros estudios en donde se nota una mayor proporción de neonatos pequeños para la edad gestacional. Por supuesto que existen condiciones inmediatas, como la termorregulación o la presencia de hipoglucemias, más comunes en los neonatos pequeños para la edad gestacional, pero el impacto que esto genera a largo plazo no es claro, sobre todo en el contexto del riesgo de esta condición sobre alteraciones metabólicas futuras.
Los resultados deben estimular el desarrollo de estudios más extensos que permitan clarificar el papel de metformina, un agente con el que se tiene una amplia experiencia en el manejo de la diabetes gestacional.
Referencia
Dunne F, Newman C, Alvarez-Iglesias A, Ferguson J, y cols. Early Metformin in Gestational Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 3 Oct 2023: e2319869. doi: 10.1001/jama.2023.19869. PMID: 37786390. Fuente