Testosterona y seguridad cardiovascular

Hace una década, las preguntas sobre la seguridad cardiovascular de la terapia de reemplazo de testosterona llevaron a la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) a exigir a los fabricantes que realizaran nuevos estudios para evaluar la seguridad de los productos que contienen la hormona.

El pasado mes de febrero. la FDA informó a los patrocinadores de productos de testosterona sobre los nuevos cambios en el etiquetado luego de la revisión de la agencia de los hallazgos del ensayo clínico de la Terapia de Reemplazo de Testosterona para la Evaluación de Eventos Vasculares a Largo Plazo y la Respuesta de Eficacia en Hombres Hipogonadales (TRAVERSE),1 Descargo de responsabilidad de enlaces externos y los resultados de los estudios de presión arterial ambulatoria (MAPA) requeridos después de la comercialización.

Con los resultados de esos estudios, la agencia anunció el 28 de febrero que las etiquetas de todos los productos de testosterona deben cambiar.

Los estudios que involucraron la monitorización ambulatoria de la presión arterial "confirmaron un aumento en la presión arterial con el uso de todos los productos de testosterona, en toda la clase", dijo la FDA. Algunos productos ya incluyen este riesgo en sus etiquetas.

Sin embargo, otros cambios en el etiquetado son más tranquilizadores. Se pueden eliminar las advertencias sobre el riesgo de eventos cardiovasculares adversos que aparecen en las etiquetas de algunos productos de testosterona. En su lugar, las etiquetas deben hacer referencia a los resultados del ensayo TRAVERSE,1 que mostró tasas similares de eventos cardiovasculares, incluidos infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, en pacientes que recibieron testosterona o placebo durante un período de 2 años.

La orientación sobre qué terapia con testosterona está indicada para los hombres con hipogonadismo primario o hipogonadotrópico no ha cambiado. Las etiquetas continuarán señalando que la seguridad y eficacia de la testosterona no se ha establecido en niños u hombres con hipogonadismo relacionado con la edad.

El Dr. Thomas Blackwell, internista de la Rama Médica de la Universidad de Texas en Galveston, Texas, dijo que espera que la nueva etiqueta pueda llevar a que más hombres con enfermedad de las arterias coronarias y testosterona baja, reciban tratamiento para corregir la deficiencia. Algunos cardiólogos, no todos, se han mostrado reacios a estar de acuerdo con la terapia de reemplazo de testosterona debido a esa advertencia de recuadro negro, con la eliminación de eso, se eliminará un gran obstáculo para que más hombres puedan beneficiarse de la terapia con testosterona.

Las recetas de productos de testosterona cayeron después de que un par de estudios en 2013 y 2014 vincularon el uso de la terapia de reemplazo de testosterona con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio.

La FDA emitió una alerta a los profesionales de la salud y a los pacientes sobre el peligro potencial, y las etiquetas se actualizaron para señalar que algunos estudios, pero no todos, habían demostrado que la terapia con testosterona podría aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos.

Además, los reguladores requirieron más estudios de la seguridad de la testosterona, lo que llevó a TRAVERSE.1 En 2023, los investigadores informaron resultados tranquilizadores de seguridad cardiovascular del ensayo, en el que participaron más de 5200 hombres con hipogonadismo con alto riesgo de enfermedad cardíaca. Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir diariamente gel de testosterona transdérmico o placebo. La testosterona no aumentó el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte por causas cardiovasculares en el estudio.

Sin embargo, la fibrilación auricular, la lesión renal aguda y la embolia pulmonar fueron más comunes en los hombres que recibieron testosterona.

El Dr. Steven Nissen, director académico del Instituto del Corazón, Vascular y Torácico de la Clínica Cleveland en Cleveland, que presidió el ensayo TRAVERSE, dijo que está de acuerdo con los cambios en el etiquetado de la FDA, y agregó que la evidencia no respalda una advertencia en un recuadro para la testosterona. Añadió que TRAVERSE no debe malinterpretarse para sugerir que la testosterona es segura para todo el mundo en todas las circunstancias. Demostramos que se podía usar de manera segura en un entorno cuidadosamente controlado.

Los hombres del ensayo aumentaron gradualmente la medicación hasta que sus niveles de testosterona alcanzaron un rango normal. Si subían demasiado, retrocedíamos la titulación o incluso en algunos casos deteníamos el medicamento, dijo Nissen. Lo que no mostramos es que si se toma a hombres a los que no les gusta cómo se sienten a su edad y se les da testosterona, eso es algo bueno o que es seguro.

Nissen caracterizó cualquier mejora en síntomas como la función sexual durante el estudio como pequeña. La testosterona no es una droga milagrosa para los hombres que envejecen, y es importante que las personas tengan expectativas razonables. “Sí la testosterona está baja y tienes muchos síntomas, es posible que desees probarlo. Pero no esperes sentirte como cuando tenías 18 años”.

Otros estudios recientes, incluido uno de Blackwell,2 han respaldado la seguridad de la testosterona. Aanalizaron los expedientes médicos de más de 133,000 hombres con hipogonadismo y encontraron que la terapia de reemplazo de testosterona se asoció con tasas más bajas de mortalidad, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular y cáncer de próstata.

La testosterona "en realidad podría reducir el riesgo de muchos de estos problemas", dijo Blackwell. "Es realmente un cambio radical en la forma de pensar".

Si los pacientes experimentan aumentos leves en la presión arterial con la terapia de reemplazo de testosterona, los medicamentos podrían ayudar a aliviar la hipertensión.

El Dr. Martin M. Miner, fundador del Centro de Salud Masculina del Hospital Miriam en Providence, Rhode Island, dijo que los aumentos en la presión arterial observados con la testosterona en los estudios de presión ambulatoria "fueron relativamente pequeños, pero estaban presentes".

El uso de productos de testosterona orales y subcutáneos se asoció con un aumento promedio de la presión arterial sistólica de aproximadamente 4 mm Hg y un aumento diastólico de 1-1,5 mm Hg.

Cualquier aumento en la presión arterial es significativo porque podría potencialmente aumentar lo que preocupa a la FDA, que son los eventos cardiovasculares adversos importantes. Incluso pequeños aumentos pueden aumentar ese riesgo.

La mayoría de pacientes tienen niveles bajos de testosterona como resultado de afecciones comórbidas como la obesidad, en lugar de problemas relacionados con los testículos, el hipotálamo o la glándula paratiroides, para los que está indicada una receta de testosterona.

Referencias

1. A Michael Lincoff, M.D., Shalender Bhasin, M.B., B.S., Panagiotis Flevaris, M.D., Ph.D., Lisa M. Mitchell, R.N., B.S.N., Shehzad Basaria, M.D., William E. Boden, M.D., Glenn R. Cunningham, M.D., et al Seguridad cardiovascular de la terapia de reemplazo de testosterona. Seguridad cardiovascular de la terapia de reemplazo de testosterona. N Engl J Med 2023; 389 (2):107-117. DOI: 10.1056/NEJMoa2215025

2. Kelli M. Blackwell, Hannah Buckingham, Krishna K. Paul, Hamza Uddin, Dietrich von Kuenssberg Jehle y Thomas A. Blackwell. Beneficios de la terapia de reemplazo de testosterona en hombres hipogonadales. Revista de la Junta Americana de la Familia Medicina Septiembre2024, 37 (5) 816-825; DOI: https://doi.org/10.3122/jabfm.2024.240025R1