Remisión de la diabetes tipo 2

La posibilidad de la remisión de la diabetes tipo 2 (DT2) ha sido ampliamente debatida en los últimos años, principalmente debido a los estudios que investigan los efectos de la restricción calórica y la pérdida de peso en el control glucémico. Sin embargo, los expertos advierten que alcanzar niveles normales de glucosa en sangre y hemoglobina glicosilada no significa necesariamente la reversión de la enfermedad.

Luciano Giacaglia, MD, PhD, endocrinólogo y coordinador de DT2 y prediabetes en la Sociedad Brasileña de Diabetes, señala que, en el momento del diagnóstico, aproximadamente el 50% de la función de las células beta ya está comprometida, muchas de estas células mueren por apoptosis y no se pueden recuperar. Al hablar de remisión, es crucial diferenciar entre el control temporal y una reversión real de la enfermedad.

El término "remisión", comúnmente utilizado en la investigación clínica, es controvertido. Según Giacaglia, esto puede crear una impresión engañosa de una cura para el cáncer. La remisión se define como mantener los niveles de glucosa en sangre por debajo del 6,5% sin el uso de medicamentos. Sin embargo, esto no implica que el paciente esté libre de complicaciones metabólicas. La disfunción pancreática y la resistencia a la insulina continúan planteando desafíos constantes.

Aunque la progresión de la diabetes tipo 2 se puede ralentizar, aún no se puede lograr una reversión completa. Ciertas clases de medicamentos, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1, pueden retrasar la progresión de la enfermedad, pero ninguno ofrece una cura definitiva. Estos tratamientos ralentizan el declive de las células beta y posponen la dependencia de la insulina, pero no previenen la progresión de la enfermedad.

Además de la dificultad para mantener el control glucémico, la pérdida de peso no garantiza el restablecimiento de la función pancreática.

El páncreas humano tiene una capacidad limitada de regeneración. A diferencia de ciertos animales, como las ratas, los humanos carecen de células germinales en los islotes pancreáticos que podrían convertirse en nuevas células beta. Por lo tanto, incluso con estrategias efectivas para reducir la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2 continúa progresando en la mayoría de las personas, señaló Giacaglia.

Evidencia clínica

DiRECT, un ensayo clínico realizado en el Reino Unido, evaluó la eficacia de una dieta muy baja en calorías (825-853 kcal/d) durante un máximo de 5 meses, seguida de una reintroducción dietética y un apoyo continuo para el mantenimiento del peso.

Después de 12 meses, el 46 % de los participantes en el grupo de intervención lograron la remisión en comparación con el 4 % en el grupo de control. Sin embargo, solo el 26% de los pacientes mantuvieron la remisión sin medicación después de 5 años.1

El Dr. Wellington Santana da Silva Júnior, director del Departamento de Diabetes Mellitus de la Sociedad Brasileña de Endocrinología y Metabolismo, enfatizó la pérdida de peso como un factor clave para mejorar el control glucémico. Los pacientes que perdieron > 15 kg tuvieron una tasa de remisión del 86%, mientras que los que perdieron 5-10 kg lograron una tasa de remisión del 34%. Sin embargo, advirtió que los datos a largo plazo muestran que la mayoría de los pacientes tienen dificultades para mantener estos resultados.

Otro estudio examinó los efectos de la dapagliflozina, un inhibidor de SGLT2, combinado con la restricción calórica.2 El ensayo clínico, realizado en China, incluyó a 328 pacientes y reportó una tasa de remisión del 44% en el grupo de tratamiento frente al 28% en el grupo de placebo.

Giacaglia instó a la cautela al interpretar estos hallazgos. La fisiopatología de la diabetes tipo 2 difiere entre las poblaciones orientales y occidentales. Se trata de enfermedades distintas. Además, este estudio se centró únicamente en los niveles de glucosa en sangre sin evaluar la función pancreática. Si los niveles de glucosa son el único criterio, cualquier clase terapéutica puede lograr este resultado.

Estos estudios están altamente controlados, con un seguimiento riguroso y un apoyo continuo. En los entornos del mundo real, mantener una dieta restrictiva es un gran desafío.

El cuerpo responde a la pérdida de peso disminuyendo el metabolismo basal y aumentando el hambre, lo que hace extremadamente difícil mantener los resultados. Es necesario apoyo multidisciplinario, que incluya orientación médica, nutricional y psicológica, para mejorar la adherencia.

A pesar de estos avances, la remisión de la DT2 sigue siendo difícil de alcanzar en la mayoría de los pacientes. Además, los estudios no pueden evaluar la regeneración de las células beta pancreáticas en humanos, ya que dichos análisis se limitan a modelos in vitro y animales de laboratorio. Por lo tanto, la "remisión" puede ser engañosa, ya que no hay garantía de recuperación de la función pancreática cuando refleja solo una mejora temporal en los parámetros glucémicos.

No todos los pacientes responden a la restricción calórica. Los pacientes con un tiempo más corto desde el diagnóstico (preferiblemente menos de 5 años), que tienen sobrepeso u obesidad, que no requieren insulina y que mantienen niveles conservados de péptido C tienen las mejores probabilidades de éxito.

Es poco probable que los pacientes con diabetes a largo plazo, formas autoinmunes de la enfermedad (como la diabetes tipo 1) o deficiencia grave de insulina se beneficien de este tratamiento.

Giacaglia enfatizó la importancia del diagnóstico precoz, particularmente en la etapa de prediabetes. Los estudios muestran que, en la prediabetes, hay una pérdida del 20% al 30% de las células beta. Si queremos hablar de remisión, el momento ideal para intervenir es durante la prediabetes. Cuestionó el uso del término "remisión", que puede implicar falsamente que la enfermedad está resuelta. "Sabemos que esto no es cierto. Muchos pacientes que se someten a una cirugía bariátrica, por ejemplo, vuelven a desarrollar diabetes después de la cirugía. No hay cura, solo un retraso en la progresión de la enfermedad"

Referencias

1. Michael EJ Lean, Wilma Leslie , Alison Barnes, Naomi Brosnahan, George Thom, Louise McCombie, et al. Seguimiento a 5 años del ensayo clínico aleatorizado de remisión de la diabetes (DiRECT) de apoyo continuado para el mantenimiento de la pérdida de peso en el Reino Unido: un estudio de extensión. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2024; 12 (4): 233 – 246.

2. Yuejun Liu1 Ying Chen, Jianhua Ma, Jiayang Lin, Changqin Liu, Xuejun Li, et al.  Dapagliflozina más restricción calórica para la remisión de la diabetes tipo 2: ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. BMJ 2025; 388:E081820. doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2024-081820.