El uso de epinefrina en el paro cardiaco ha sido fuente de controversia importante durante muchos años. Los primeros estudios de epinefrina, que incluyeron el uso del fármaco en dosis alta, generalmente demostraron mejora en las tasas de restablecimiento de la circulación espontánea, pero no demostraron mejora en la sobrevida subsiguiente o en la recuperación neurológica, más bien se observó empeoramiento leve de dicha recuperación en pacientes que recibieron el fármaco en dosis altas o grandes dosis acumuladas de epinefrina.
En el 2015, pese a que muchos autores argumentaron que no se disponía de datos suficientes para seguir respaldando el uso de epinefrina. fue aprobado por la American Heart Association con una recomendación de clase IIb ("posiblemente útil") el uso de dosis habituales de epinefrina en cargas de 1 mg por vía intravenosa cada 3 - 5 minutos
El 14 de noviembre de 2019 la American Heart Association publicó una " Actualización Enfocada en la Reanimación Cardiopulmonar Avanzada", abordando, entre otros temas, el uso de epinefrina en el paro cardíaco. Esta nueva actualización ha elevado epinefrina a una recomendación de clase I para utilizar en pacientes con paro cardíaco. La American Heart Association reiteró sus declaraciones previas que recomiendan no utilizar epinefrina en dosis altas.
En relación al momento de la aplicación de epinefrina, la American Heart Association recomendó la administración de epinefrina "lo más pronto posible" en pacientes con ritmos que no responden a electrochoque. No obstante, en aquellos con ritmos que responden a electrochoque, la American Heart Association recuerda a los médicos que inicialmente se debe intentar la desfibrilación, después de lo cual "puede ser adecuado administrar epinefrina una vez que han fallado los intentos de desfibrilación".
El ascenso en la calificación de epinefrina desde una recomendación de clase IIb a clase I, en gran parte fue resultado de un estudio aleatorizado realizado por Perkins y sus colaboradores, en el cual se comparó epinefrina con placebo en víctimas de paro cardiaco prehospitalario. En ese estudio, el restablecimiento de la circulación espontánea fue mejor en el grupo que recibió epinefrina (36,3% frente a 11,7%), lo mismo que la tasa de sobrevida hasta la hospitalización (23,8% frente a 8,0%).
El criterio principal de valoración mostró beneficios de epinefrina más moderados: a los 30 días, 3,2% de los pacientes del grupo que recibió epinefrina continuaba con vida frente a 2,4% de aquellos del grupo que recibió placebo (p = 0,02; odds ratio para la sobrevida: 1,39; número de pacientes necesario a tratar: 112).
Sin embargo, no hubo indicios de beneficio importante entre el grupo tratado con epinefrina y el grupo que recibió placebo en cuanto al resultado neurológico favorable al alta (2,2% para epinefrina; 1,9% para placebo), y la sobrevida con alteración neurológica grave (puntuación en la Escala de Rankin modificada de 4 o 5) fue significativamente más alta en el grupo tratado con epinefrina (31,0%) que en el grupo que recibió placebo (17,8%). Panchal y sus colaboradores puntualizaron que "la diferencia en la sobrevida con un desenlace neurológico favorable se acercó a la significancia en el grupo que recibió epinefrina (RR: 1,30 [IC 95%: 0,94 - 1,80])".[11] Sin embargo, "acercarse a la significancia" no es lo mismo que ser significativo, añadieron los investigadores.
Los detractores del uso de epinefrina en el paro cardiaco afirman que hasta ahora no se cuenta con datos suficientes de que epinefrina salve cerebros y que la recuperación neurológica sea el resultado más importante que deberíamos buscar.
Un estudio previo realizado por el grupo de investigación de Perkins reveló que también para ellos la recuperación neurológica era considerada una variable más importante que la sobrevida.[12] Datos no aleatorizados indican que dosis acumuladas de epinefrina conllevan peor función neurológica.
Con base en los resultados del estudio de Perkins, los investigadores cuestionaron cómo es que la American Heart Association decidió ascender el uso de epinefrina desde una recomendación de clase IIb (el tratamiento "puede ser aceptable/considerado", recomendación "débil") a una de clase I (el tratamiento "se recomienda/debe administrarse", recomendación "fuerte").
Los que respaldan el uso de epinefrina en el paro cardiaco, señalan que antes de salvar el cerebro se debe simplemente mantener vivo al paciente y se ha demostrado que epinefrina hace precisamente eso.
La mediana de tiempo transcurrido hasta la administración de epinefrina en el estudio de Perkins fue de 21 minutos: periodo relativamente prolongado para estar sin circulación espontánea. Epinefrina se asoció a mejor sobrevida incluso en pacientes con inactividad cardiaca prolongada. Esos periodos prolongados de inactividad cardiaca sin duda afectan al cerebro, pero en realidad no contamos con datos convincentes de que epinefrina contribuya a empeorar la recuperación neurológica.
La nueva actualización de la American Heart Association indica:
· La actualización nos recuerda que epinefrina en el paro cardiaco probablemente cuenta con la mejor evidencia para pacientes con ritmos que no responden a electrochoque.
· La actualización nos recuerda que el uso de epinefrina en el paro cardiaco en pacientes con ritmos que responden a electrochoque siempre debe ser menos prioritario que las desfibrilaciones inmediatas.
· Epinefrina probablemente es útil para la sobrevida y la recuperación neurológica cuando se administra en los primeros 15 minutos después del paro, mientras que tal vez sea perjudicial en caso de dosis acumuladas después de 20 minutos.
· Con base en la literatura actual, según los investigadores, no está justificada una calificación de clase I para el uso de epinefrina en el paro cardiaco.
· Se necesitan más estudios para corroborar estas afirmaciones.
Referencias
· Gueugniaud PY, Mols P, Goldstein P, Pham E, y cols. A comparison of repeated high doses and repeated standard doses of epinephrine for cardiac arrest outside the hospital. European Epinephrine Study Group. N Engl J Med. 26 Nov 1998;339(22):1595-601. doi: 10.1056/NEJM199811263392204. PMID: 9828247. Fuente
· Stiell IG, Hebert PC, Weitzman BN, Wells GA, y cols. High-dose epinephrine in adult cardiac arrest. N Engl J Med. 8 Oct 1992;327(15):1045-50. doi: 10.1056/NEJM199210083271502. PMID: 1522840. Fuente
· Rivers EP, Wortsman J, Rady MY, Blake HC, y cols. The effect of the total cumulative epinephrine dose administered during human CPR on hemodynamic, oxygen transport, and utilization variables in the postresuscitation period. Chest. Nov 1994;106(5):1499-507. doi: 10.1378/chest.106.5.1499. PMID: 7956410. Fuente
· Brown CG, Martin DR, Pepe PE, Stueven H, y cols. A comparison of standard-dose and high-dose epinephrine in cardiac arrest outside the hospital. The Multicenter High-Dose Epinephrine Study Group. N Engl J Med. 8 Oct 1992;327(15):1051-5. doi: 10.1056/NEJM199210083271503. PMID: 1522841. Fuente