TOSFERINA: EL RETORNO DE UNA ENFERMEDAD INMUNOPREVENIBLE

Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico

La tosferina conocida también como pertussis o tos convulsiva o coqueluche, es una infección respiratoria aguda causada por la Bordetella pertussis. Esta bacteria es un cocobacilo gram negativo, anaerobio facultativo, mide alrededor de 0,3-0,5 μm de ancho y entre 1,0 y 1,5 μm de largo, no posee flagelos, por lo que es inmóvil, no forma esporas y es encapsulada. El nombre “tos ferina” se da porque el aullido respiratorio que se escucha en los pacientes después de sufrir una agotadora serie de toses paroxísticas parece el de una fiera.

Tiene afinidad por la mucosa respiratoria humana- no de animales- y produce toxinas que son las responsables de la sintomatología de la enfermedad. La bacteria se adhiere a las mucosas a través de la hemaglutinina fimbrial, los pilis, la pertactina y las subunidades de enlace de la toxina pertussis. Una vez fijada en el epitelio mucoso es capaz de sobrevivir a las defensas innatas del huésped y se multiplican localmente. A través de la citotoxina traqueal, la bacteria inmoviliza los cilios y causa destrucción y descamación de las células. Las toxinas pertussis y la adenilatociclasa actúan sobre neutrófilos, linfocitos y macrófagos paralizándolos e induciendo su muerte.

A nivel bronquial la inflamación es importante con exudados locales. En casos más graves y especialmente en lactantes, las bacterias se diseminan a los pulmones y causan bronquiolitis necrotizante, hemorragia intraalveolar y edema fibrinoso, que puede llevar a insuficiencia respiratoria y muerte.

Bordetella pertussis es altamente contagiosa, se transmite a través de las gotitas de saliva de personas enfermas sintomáticas o poco sintomáticas. La bacteria ataca a las personas no inmunizadas: niños no vacunados o con esquemas de vacunación incompletos o adultos que fueron inmunizados en la infancia, y ya con disminución de la memoria inmunológica, en cuyo caso la enfermedad suele ser menos severa, excepto en casos de comorbilidades que pueden complicar el proceso infeccioso por tosferina.

La enfermedad se caracteriza por tos intensa y prolongada que pueden durar semanas o incluso meses, otros síntomas pueden incluir fiebre, rinorrea, vómitos y en casos severos hasta pérdida breve del conocimiento por el esfuerzo de tos.

La fase catarral es la fase inicial que dura aproximadamente 1 a 2 semanas. Durante esta fase, los síntomas son similares a los de un resfriado común, como secreción nasal, estornudos, fiebre y tos leves. Durante esta fase la persona es altamente contagiosa

Luego está una fase paroxística con episodios repetidos de tos rápidos y consecutivos, seguidos de una inspiración profunda apresurada. La enfermedad en total puede durar alrededor de 7 semanas.

Finalmente viene la fase de recuperación, en donde se mantiene la tos sin síntomas acompañantes que puede continuar durante meses.

La confirmación diagnóstica se puede realizar a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del aspirado- preferentemente- o frotis profundo nasofaríngeo. La prueba de PCR tiene una alta tasa de sensibilidad y especificidad para diagnosticar la tos ferina en la etapa catarral de la enfermedad. Durante la etapa paroxística la PCR no es tan útil porque los niveles de ADN de B. pertussis han disminuido. La toma de muestra se realiza con hisopo de alginato o dacrón. NO de algodón.

El cultivo del bacilo, obtenido de la nasofaringe, es más complejo, lento y de baja sensibilidad y depende muchos factores: el momento de la toma de muestras, la terapia con antibióticos antes de la recolección de la muestra, la técnica de obtención y el transporte: el mejor momento para la toma de muestras se da al final de período de incubación, durante la fase catarral y al comienzo de la fase de tos convulsiva. Por estas razones los cultivos negativos no descartan la presencia de B. pertussis.

Pruebas serológicas: detectan anticuerpos tipo IgA, IgG e IgM contra B. Pertussis en la sangre, pueden ayudar a confirmar un diagnóstico de tos ferina en las últimas etapas de la enfermedad. Los anticuerpos contra B. Pertussis se encuentran en niveles óptimos entre 2-8 semanas después del inicio de la tos. Los anticuerpos contra B. pertussis estarán presentes también en personas que hayan recibido las vacunas DTaP y Tdap y serán detectables en pruebas serológicas, en especial del tipo IgG.

La evaluación de anticuerpos no es útil en menores de seis meses por interferencia con anticuerpos maternos transferidos por la placenta.

Diagnóstico indirecto: La biometría hemática con leucocitosis con importante linfocitosis es sugestivo de tos ferina, especialmente en niños mayores. En lactantes, en los casos más graves puede haber reacciones leucemoides con cifras de linfocitos muy altas.

Tratamiento: eritromicina o claritromicina son los de elección y también es útil clotrimoxazol o trimetropim-sulfametoxazol, especialmente en bebés. El tratamiento con antibacterianos es más para prevenir las complicaciones e infecciones secundarias porque si el tratamiento se administra en la etapa tardía de la enfermedad las toxinas de la bacteria ya han causado daños en las mucosas con los consecuentes estragos.

Prevención: la vacuna completa con bacilos muertos posee algunos efectos secundarios, mientras que la vacuna acelular son preparaciones purificadas más seguras.

La vacuna de la tos ferina está presente en la triple bacteriana y en la pentavalente. La vacuna pentavalente, además de contener toxoide pertussis o bacilos muertos de Bordetella pertussis, contiene toxoide tetánico, toxoide diftérico, antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y polisacárido capsular de Haemophilus influenzae. Se aplica a partir del segundo mes de vida, 3 dosis cada 6 a 8 semanas, luego un refuerzo a los 18 meses con triple bacteriana. Los adolescentes deben recibir una dosis única de Tdap, de preferencia a la edad de 11 o 12 años. Es necesario un segundo refuerzo en la etapa de adulto.

En el embarazo se recomienda la vacunación desde la semana 28 de gestación, debido a que en esta etapa se traspasan la mayor cantidad de anticuerpos que produce la vacuna, desde la madre al feto a través de la placenta y así se protege al bebé durante los primeros meses de vida. La duración de la protección al recién nacido es de pocos meses, por lo que es necesario que él bebe reciba su primera vacuna a los dos meses de edad según calendario de vacunación.

Los pacientes hospitalizados con tos ferina deben mantenerse en aislamiento respiratorio hasta 5 días después de iniciado el tratamiento antibiótico, y de no recibirlo hasta 3 semanas.