LA RESISTENCIA BACTERIANA Y EL PROA: ¿PARA QUE SIRVE?

Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico

La resistencia a los antimicrobianos es una amenaza para la salud pública mundial por el uso excesivo e inapropiado de los antimicrobianos como el principal factor que favorece dicha resistencia. La resistencia a un antibiótico se produce cuando la bacteria es capaz de sobrevivir y crecer en presencia de uno o más antibióticos.

En el Plan de Acción Mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos se han fijado objetivos estratégicos dentro de los cuales se destacan la mejora del conocimiento en resistencia a los antimicrobianos a través de comunicación permanente, educación y formación efectiva.

La sobreutilización del antibiótico ayuda a acelerar la selección de bacterias resistentes con la consiguiente pérdida de eficacia de estos antibióticos. Otros factores que han contribuido a la expansión de la resistencia es el uso veterinario de antimicrobianos en: profilaxis para evitar enfermedades en animales de alto riesgo y como promotores del crecimiento para obtener animales de mayor tamaño.

También, los antimicrobianos se utilizan en la producción de alimentos y la liberación de antimicrobianos en el medio ambiente a través de las aguas residuales lo que podría provocar el aparecimiento de bacterias zoonóticas causantes de enfermedades humanas transmitidas por los alimentos.

Y surge un problema adicional: el desarrollo de nuevos antibióticos está rezagado respecto a la emergencia de microorganismos extremadamente resistentes lo que ocasiona la falta de recursos terapéuticos para el tratamiento de infecciones severas.

Frente a esta problemática, surgen los Programas de Optimización de Antimicrobianos (PROA) con un objetivo prioritario:  reducir la resistencia a los antibióticos. El doctor Rodolfo E. Quirós, MD, MSc, MBA, PhD, Consultor Internacional de OPS/OMS, comenta que…” los Programas para Optimizar el Uso de Antimicrobianos, tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, representan una de las respuestas para contener la emergencia de la resistencia a los antimicrobianos. Tienen como objetivos mejorar los resultados clínicos de los pacientes tratados con antimicrobianos de una manera costo-efectiva y segura, alargando la vida útil de estos medicamentos al reducir la emergencia de microorganismos resistentes. Su uso responsable comprende la prescripción de los antimicrobianos solo en caso necesario y la elección del esquema terapéutico, la dosis, la vía de administración y la duración más convenientes de acuerdo con un diagnóstico certero y óptimo…”

Los beneficios que el PROA ha demostrado en la mayoría de sitios donde se ha implementado son: prolongar la vida útil de los antimicrobianos, disminución de infecciones asociadas a la atención de salud, reducción de infecciones por gérmenes multidrogo resistentes, mejorar la calidad de atención y seguridad del paciente, establecer directrices multidisciplinarias de mejora continua.

El rol del Laboratorio de Microbiología es imprescindible dentro del PROA y consiste en: optimización de las técnicas de diagnóstico microbiológico e implementación de métodos rápidos, tamizaje e identificación de mecanismos de resistencia, e informe interpretado del antibiograma.

Otras funciones relevantes de la Microbiología son: establecer la presencia de   microorganismos más frecuentes por origen y servicio y las tasas de resistencia antimicrobiana, así como alertar al Comité de Infecciones de su hospital y organismos locales o regionales el hallazgo de microorganismos multirresistentes.

El Programa de Optimización de antimicrobianos (PROA) debe basarse en un correcto y rápido diagnóstico microbiológico mediante cultivo y antibiograma y pruebas moleculares (Infect Dis Ther 2023 Jun; 1 (6): 1445-1463).

El uso de métodos de diagnóstico rápido (RDTS) se ha implementado a nivel mundial con el objeto de: permitir  tomar decisiones terapéuticas y epidemiológicas acertadas, reducir los efectos secundarios del uso de antibióticos y esto se traduce en menor presión selectiva de resistencia, menor toxicidad a corto, mediano y largo plazo y rápido des escalonamiento del antibiótico y reducción importante en los costos asociados a tiempos de estancia, exámenes adicionales, antibióticos de amplio espectro y tiempo de servicio de los profesionales de la salud.

Algunos estudios han evidenciado cambios terapéuticos al implementar el PROA en los Hospitales, así tenemos que el objetivo de optimizar el uso de antibióticos con aumento de la adherencia a guías clínicas subió del 43% al 58% y se consiguió una disminución de la duración del tratamiento en 1.95 días sin aumento de la mortalidad (Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients Cochrane2017 Davey et.al).

El mejor uso de antibióticos también se ha demostrado con la disminución del 10% en pacientes con prescripción antibiótica y disminución del 28% en consumo total de antibióticos (JAMA Network Open 2023 Ya et.al.).

Otro de los objetivos importantes para optimizar el uso de antimicrobianos es la lectura interpretada del antibiograma (LIA), que consiste en elaborar un reporte final del antibiograma, interpretando la información que este contiene, proporcionado datos importantes tanto para el ámbito clínico como epidemiológico.

El antibiograma busca predecir el comportamiento que tendrá in vivo un antibiótico a ser usado frente a una bacteria causal de una infección bacteriana; sin embargo, el comportamiento in vitro podría verse afectado in vivo por circunstancias como las dosis utilizadas, sitio de infección, la adherencia del paciente al tratamiento, que perjudicaría el tratamiento y la recuperación final del paciente.

Los antibióticos que se reportan en el antibiograma deben realizarse en consenso con el comité de infecciones y el PROA de cada institución, considerando criterios como la epidemiología local, sitio de la infección, edad del paciente, resistencias naturales, mecanismos de resistencia intrínsecos; siempre se debe priorizar en el informe antibacterianos de primera generación  y alternativas terapéuticas en caso de un microorganismo multirresistente.

Se deben añadir notas de reporte, que ayuden al médico tratante a decidir de manera adecuada la terapia antibacteriana, como las resistencias naturales, mecanismos de resistencia y recomendaciones pertinentes, como, por ejemplo: “germen productor de betalactamasa de espectro extendido. No se recomienda el uso de cefalosporinas ni aztreonam”

Es ideal que el Laboratorio de Microbiología ofrezca en su informe opciones terapéuticas para el tratamiento de las infecciones graves o asociadas a la atención en salud, sugiriendo una terapia combinada, que el médico tratante lo considerará o lo rechazará de acuerdo con su criterio clínico.

En resumen, frente a esta lucha por detener la resistencia a los antibacterianos, el PROA es hoy una buena alternativa y la función del laboratorio de Microbiología es indispensable en esta batalla: el cultivo y antibiograma sigue siendo importante y no se la puede descartar, pero el aparecimiento del diagnóstico molecular es imprescindible en infecciones graves o bacterias multirresistentes o en sospecha de origen viral de la infección.  La interpretación del antibiograma es fundamental para iniciar un tratamiento antibacteriano y conseguir la adherencia del paciente en infecciones comunitarias.

A las medidas anteriores, se debe profundizar en la formación de los estudiantes en las carreras de Ciencias de la Salud  que debe ser sólida, actualizada y permanente  sobre el uso responsable  de antibióticos, y que sean conscientes del riesgo evidente que la resistencia bacteriana representa para la humanidad en la actualidad y que se agravaría en el mediano plazo por la mortalidad que ocasionan infecciones por bacterias multirresistentes y la lenta respuesta en el aparecimiento de nuevos fármacos para combatirlas.