ANEMIA FERROPENICA DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO

Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico

“La anemia es una afección en la que el número de glóbulos rojos o la concentración de hemoglobina dentro de estos son menor de lo normal” (OMS). La anemia en sí no es un diagnóstico, se considera una manifestación de un trastorno subyacente. La anemia leve habitualmente es asintomática. Se suele sospechar de anemia por signos y síntomas comunes: fatiga, debilidad, disnea, palidez.

En los hombres adultos, se define como anemia:  

• Hemoglobina < 13,6 g/dL

• Hematocrito < 40%

• Eritrocitos < 4,5 millones/mcL

En las mujeres adultas, la anemia se define como:

• Hemoglobina < 12 g/dL

• Hematocrito < 37%

• Eritrocitos < 4 millones/mcL

En los lactantes y niños, los valores normales varían según la edad: niñas y niños de entre los 6 meses a los 59 meses de edad, se debe precisar los resultados de hemoglobina en función de la altitud sobre el nivel del mar.

La prevalencia de anemia en Ecuador es significativa, afectando a una cuarta parte de la población. La anemia ferropénica es el tipo más común y puede ser causada por una disminución en la ingesta de hierro, pérdidas abundantes de hierro, o procesos inflamatorios intestinales crónicos. La anemia también afecta a mujeres en edad fértil y gestantes, con tasas de prevalencia de 17.20% y 22.3% respectivamente. (cienciaecuador.com.ec)

Tipos de Anemia

Anemia Ferropénica: es la más común, causado por la deficiencia de hierro, por dieta inadecuada, pérdida de sangre (como menstruación abundante o hemorragias) o falta de absorción de hierro.

Anemia Megaloblástica: por deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico, los glóbulos rojos generalmente son grandes.

Anemia Falciforme: de origen hereditario, los glóbulos rojos tienen forma de medialuna, lo que puede causar obstrucciones en los vasos sanguíneos.

Anemia Normocítica: a menudo debido a enfermedades crónicas o infecciones, los glóbulos rojos son de tamaño normal, pero en cantidades insuficientes.  

Anemia Hemolítica: los glóbulos rojos son destruidos más rápidamente de lo que se producen, generalmente causado por trastornos autoinmunes o infecciones.

Evaluación por el laboratorio:  comienza con un hemograma completo que incluye frotis periférico. Los índices eritrocíticos abarcan el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM), la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y el ancho de distribución de los eritrocitos (RDW). El recuento de reticulocitos determina la compensación de la anemia por la médula ósea.

Los índices hematimétricos ayudan a revelar el mecanismo de la anemia y limitan la cantidad de causas posibles: En la alteración de la síntesis del hemo o de la globina, se observan índices microcíticos. Los índices macrocíticos se observan en deficiencia de vitamina B12 o deficiencia de ácido fólico o administración previa de fármacos antineoplásticos o en el alcoholismo crónico por anormalidades de la membrana celular. Los índices normocíticos aparecen en las anemias por deficiencia de producción de eritropoyetina (EPO).

El frotis periférico permite ver alteraciones en la estructura de los eritrocitos; fragmentos de eritrocitos: esquistocitos, alteraciones significativas de la membrana por células falciformes, células de forma ovalada (ovocitos) o células esferocíticas, o eritrocitos delgados con un punto central de hemoglobina: dianocitos El frotis periférico también permite observar variaciones de la forma (poiquilocitosis) y el tamaño (anisocitosis).

El recuento de reticulocitos es una prueba importante en la evaluación de la anemia porque determina la respuesta de la médula ósea y diferencia entre la producción deficiente de eritrocitos (eritropoyesis) y la hemólisis (destrucción excesiva de los eritrocitos) como causa de la anemia. Reticulocitosis sugiere destrucción excesiva de eritrocitos, pérdida de sangre o recuperación de la anemia después de la reposición de hierro. Los valores bajos o normales en presencia de anemia indican una producción baja de eritrocitos.

DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO DE ANEMIA FERROPÉNICA

Para el diagnóstico oportuno de la deficiencia de hierro, se debe determinar además de biometría hemática, el hierro y las proteínas relacionadas con su metabolismo:

Hierro sérico: determina el hierro plasmático o hierro circulante. Los niveles normales oscilan entre 50 a 150 µg/dl. Se reduce en presencia de ferropenia absoluta, ferropenia funcional o anemia inflamatoria, (existen depósitos de hierro, pero no disponibles para la eritropoyesis). En inflamación crónica el hierro está bajo porque se encuentra secuestrado en los macrófagos.

Las condiciones preanalíticas para un resultado confiable requieren: ayuno estricto y la toma de muestra en las primeras horas de la mañana, debido a la variación durante el día; es preferible evitar la administración terapéutica de hierro previa a la toma de muestra.

Transferrina: Se utiliza para definir la capacidad de transporte de hierro. Los niveles normales oscilan de 250 a 350 µg/dl. Niveles aumentados se encuentran en embarazadas (para mayor transporte de hierro al feto), y disminuyen en procesos inflamatorios.

Porcentaje de Saturación de la Transferrina: determina el hierro disponible y mide la proporción de transferrina que se encuentra unida al hierro. Los valores normales oscilan del 20% al 45%. Se sospecha de ferropenia con niveles de transferrina > 350 µg/dl y porcentaje de saturación < 20%. Las saturaciones de transferrina superiores al 50% sugieren sobrecarga de hierro. Los suplementos de hierro orales elevan falsamente la saturación de transferrina al elevar el nivel de hierro sérico. Para evitar esta interferencia preanalítica evitar los suplementos de hierro y la ingesta de carne roja en la mañana en que se realice la prueba.

Ferritina sérica: es la proteína que almacena el hierro en las células, representa los depósitos de hierro presentes en macrófagos, en una proporción de 1:10 (1 ng ferritina = 10 mg hierro medular) con respecto a los niveles de ferritina tisular. La ferritina se comporta como una proteína reactante de fase aguda y en situaciones de inflamación sistémica, su valor puede encontrarse elevado, y perder especificidad como marcador de los depósitos medulares de hierro. La ferritina se altera en administración reciente de hierro parenteral, y puede permanecer elevada hasta dos meses posteriores a la última aplicación.

La ferritina también se encuentra elevada por destrucción tisular en puerperio inmediato de parto vaginal y hasta la sexta semana de postparto en cesárea, en neoplasias, enfermedades autoinmunes, insuficiencia renal, en el hipertiroidismo, diabetes mellitus mal controlada, en la obesidad mórbida, en la insuficiencia cardíaca y la EPOC. En estos casos de ferropenia funcional, existen depósitos de hierro presentes, pero no disponibles para la eritropoyesis porque el hierro se encuentra secuestrado en los macrófagos.

Se han actualizado los valores de referencia de ferritina, así tenemos que: los laboratorios comunitarios más grandes de Canadá y en algunos hospitales a partir del 2024, el límite inferior normal de ferritina se elevó a efecto de guiar las decisiones clínicas basadas en la evidencia.  Antes, el límite inferior normal de ferritina era de 12 a 15 y se ha incrementado a 30 para adultos y 20 para niños, de igual manera se ha publicado en Gineco Flasog. - Consenso Latinoamericano sobre el diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de hierro con o sin anemia en mujeres en edad fértil, embarazo y puerperio y en consideración a los diferentes tipos de deficiencia de hierro y en función de si hay inflamación o no, se recomienda los siguientes valores de referencia:

Ferritina:

Ferropenia absoluta: < 30 ng/dl

Ferropenia absoluta en inflamación: < 100 ng/dl

Ferropenia funcional: 100 – 299 ng/dl

Saturación de transferrina:

Ferropenia absoluta: < 20%