EL DIAGNÓSTICO TEMPRANO ES CLAVE EN HEPATITIS

Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico

La hepatitis es una inflamación del hígado causada por virus, toxinas, alcohol, medicamentos o enfermedades autoinmunes y se puede presentar de forma aguda o crónica.

Los síntomas pueden ser semejantes e incluyen cansancio, malestar general, náuseas e ictericia. Las causas virales son las más frecuentes, en especial los virus de la hepatitis A, B y C. Otros tipos como el virus de la hepatitis E y D son menos frecuentes.

La hepatitis tipo B y C pueden conducir a complicaciones como la cirrosis, el cáncer de hígado e incluso, la muerte. De acuerdo con la OMS en el Mundo millones de personas que viven con hepatitis B o C crónica no han sido diagnosticadas y consecuentemente no han accedido al tratamiento. Solo el 26% de las personas con hepatitis B han sido diagnosticadas, y apenas el 4,4% reciben tratamiento.

Ante la alerta por aumento de muertes por cáncer de hígado relacionado con la hepatitis en América Latina la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace un llamado para incentivar el diagnóstico temprano.  Según la OMS, si se incrementan los esfuerzos de prevención, pruebas y tratamiento se podrían salvar 2.8 millones de vidas y prevenir 9.8 millones de nuevas infecciones para el año 2030.

HEPATITIS A (VHA)

La hepatitis A puede causar morbilidad de moderada a grave.  VHA se transmite al ingerir agua o alimentos contaminados o por contacto directo con una persona infectada. La mayoría de los pacientes se recuperan totalmente y adquieren inmunidad de por vida. En casos muy raros las personas infectadas por el VHA pueden fallecer a causa de una hepatitis fulminante. Los factores de riesgo se asocian a la falta de agua potable y malas condiciones higiénicas y de saneamiento. La hepatitis A es prevenible mediante vacunación.

En los países donde las condiciones de saneamiento y las prácticas de higiene son deficientes como el Ecuador, la infección es relativamente frecuente, la mayoría de los niños han contraído el virus antes de los 10 años, generalmente sin presentar síntomas, pero con la ventaja que ya desarrollan inmunidad aún sin vacunarse. Los adultos presentan signos y síntomas con mayor frecuencia que los niños. La mortalidad o la gravedad de los síntomas de la enfermedad aumentan con la edad.

Diagnóstico:  el diagnóstico específico se establece mediante la detección en sangre de anticuerpos IgM dirigidos específicamente contra el VHA. La detección de anticuerpos tipo IgG supone enfermedad pasada o vacunación previa.

La reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción (RT-PCR) para detectar el ARN del virus de la hepatitis A, solo se realiza para investigación y no para diagnóstico.

HEPATITIS B (VHB)

El virus se transmite de diversas maneras: de madre a hijo durante el parto, a través del contacto con sangre u otros líquidos corporales contaminados con el virus, durante las relaciones sexuales con una pareja infectada o a través de inyecciones o exposiciones a instrumentos cortantes en tatuajes y perforaciones. La infección puede ser aguda (corta y grave) o crónica.   La OMS estima que 254 millones de personas vivían con infección crónica por el virus de la hepatitis B en 2022, y que cada año se producen 1,2 millones de nuevas infecciones. En 2022, la hepatitis B provocó la muerte de aproximadamente 1,1 millones de personas, principalmente por cirrosis o hepatocarcinoma.

Se puede prevenir la infección a través de la vacuna que ofrece una protección del 95-100% y se administra en 2, 3 o 4 dosis según el calendario de vacunación de cada país.

Diagnóstico:  el diagnóstico de laboratorio de la hepatitis B se basa en análisis de sangre que detectan antígenos, anticuerpos y el ADN del virus.

Antígeno de superficie (HBsAg): Es el primer marcador que aparece tras la infección. Su presencia por más de seis meses indica una hepatitis crónica.

Anticuerpo contra el antígeno de núcleo (Anti-HBc): una prueba positiva para el anticuerpo IgM anti-HBc sugiere una infección aguda o reciente, mientras que un resultado solo positivo para anti-HBc total puede indicar una infección pasada o curada

Antígeno "e" (HBeAg):  su positividad se asocia con la replicación activa del virus y un mayor riesgo de daño hepático.

Anticuerpo contra el antígeno de superficie (Anti-HBs): es una proteína producida por el sistema inmunitario que indica inmunidad contra el virus de la hepatitis B (VHB). Su presencia es un signo de que el cuerpo ha respondido con éxito a la vacunación o se ha recuperado de una infección previa por hepatitis B. Estos anticuerpos suelen detectarse varias semanas o meses después de que desaparece el antígeno de superficie del virus (HBsAg) y permanecen detectables de por vida.

Carga viral: detecta el ADN del virus de la hepatitis B   y es útil luego del diagnóstico para evaluar la replicación viral y la respuesta al tratamiento.

Las pruebas de función hepática (como la ALT y AST) y estudios de imagen permiten evaluar el daño hepático y el riesgo de complicaciones. Las elastografías se utilizan para evaluar el grado de fibrosis hepática y de cicatrización del hígado y monitorear la evolución de la enfermedad hepática.

La OMS recomienda analizar todas las donaciones de sangre para detectar la hepatitis B, garantizar la seguridad de la sangre y evitar la transmisión accidental.

HEPATITIS C (VHC)

Este virus puede causar hepatitis aguda o crónica, sus manifestaciones pueden ser leves, pero también pueden revestir gravedad, cronificarse y provocar cirrosis y cáncer hepático.

La infección aguda no siempre se vuelve crónica. Algunas personas eliminan espontáneamente la infección de su organismo después de la fase aguda (eliminación vírica espontánea). La terapia antivírica oportuna también ayuda a eliminar la hepatitis C aguda.  

La trasmisión es esencialmente sanguínea: exposición a la sangre debido a inyecciones, transfusiones de sangre sin analizar, uso compartido de agujas y jeringuillas entre personas que se inyectan drogas intravenosas y prácticas sexuales que conllevan contacto con sangre. El VHC puede transmitirse de una madre infectada a su bebé

Según la OMS se cree que hay 50 millones de personas con infección crónica en el mundo y que, cada año, se producen alrededor de 1millón de nuevas infecciones. La OMS ha calculado que en 2022 fallecieron cerca de 242 000 personas debido a la hepatitis C, sobre todo por cirrosis y carcinoma hepatocelular.

Prevención: actualmente, no existe ninguna vacuna eficaz contra la hepatitis C.  Una medida preventiva es   el análisis de la sangre donada para detectar el VHC y otros virus.

La detección oportuna y el tratamiento precoz pueden prevenir las lesiones graves del hígado y evitar complicaciones futuras.

Diagnóstico: al ser las infecciones recientes por el VHC asintomáticas se diagnostican pocos casos. La infección crónica también generalmente permanece sin diagnosticar porque las personas se mantienen asintomáticas durante décadas, y solo se diagnostican cuando aparecen síntomas secundarios por el daño hepático grave.

La infección por el VHC se diagnostica en dos etapas:

Detección de anticuerpos contra el VHC en sangre, la positividad revela la infección.

Esta prueba requiere ser confirmada mediante:

Prueba de ácido nucleico para el ácido ribonucleico (ARN) del VHC. Esta prueba es importante porque alrededor del 30 % de las personas infectadas por el VHC eliminan espontáneamente el virus sin necesidad de tratamiento, pero seguirán dando positivo para los anticuerpos contra el VHC. Una prueba de anticuerpos positiva y ARN negativa no requiere tratamiento antiviral.

Si las dos pruebas son positivas se deberá evaluar si hay daño hepático y su magnitud mediante biopsia hepática.

HEPATITIS D (VHD)

El virus de la hepatitis D (VHD) requiere obligatoriamente la presencia del virus de la hepatitis B (VHB) para replicarse. Solo los infectados por el VHB pueden sufrir hepatitis D. Se estima que casi el 5% de personas con hepatitis B presentan la coinfección con VHD.

La transmisión se produce por contacto con sangre humana u otros líquidos biológicos infectados.  También puede contagiarse a través de las relaciones sexuales o, en raras ocasiones, transmisión vertical de madre a niño durante el embarazo o en el parto.

La coinfección se considera la forma más grave de hepatitis vírica crónica, porque evoluciona de manera más rápida hacia el carcinoma hepatocelular.

Prevención: al ser una coinfección la infección por el VHD puede prevenirse mediante la vacunación contra la hepatitis B.  

Diagnóstico: Detección de anticuerpos contra el VHD en sangre que permite determinar la exposición pasada o actual.

Carga viral:  mediante métodos moleculares que detectan el ARN del virus y la infección activa.

HEPATITIS E (VHE)

A nivel mundial   y de acuerdo con datos de OMS en 2021 se registraron 19,47 millones de casos de hepatitis E aguda.  El virus se transmite por vía fecal-oral, principalmente a través de agua contaminada. El virus se excreta en las heces de las personas infectadas e ingresa en las personas por vía oral mediante agua contaminada.

La infección suele ser autolimitante y desaparece en aproximadamente dos a seis semanas. Excepcionalmente puede provocar una hepatitis fulminante que puede ser mortal.

Diagnóstico: El diagnóstico definitivo de la hepatitis E se establece con   la detección en la sangre de anticuerpos IgM específicos contra el VHE.

La reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción (RT-PCR) permite detectar el ARN del VHE en la sangre y las heces. Esta prueba solo se utiliza en investigación y no como diagnóstico de laboratorio.

Prevención:  actualmente, la OMS colabora para fomentar la disponibilidad de las vacunas existentes y que se hallan en fase experimental. Sin embargo, la prevención del VHE dependen principalmente de las medidas higiénico-sanitarias, en especial la provisión de agua segura para la población.