INFECCIONES MICOTICAS Y LA IMPORTANCIA DEL ANTIFUNGOGRAMA

Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico

Las micosis o infecciones micóticas o infecciones fúngicas son enfermedades frecuentes causadas por hongos microscópicos; algunos de ellos son parte del microbiota en nuestro organismo: boca, piel, intestino o vagina y en la mayoría de las ocasiones son inofensivos.

La infección micótica más frecuente es causada por Cándida y es una complicación cada vez más frecuente en el paciente adulto hospitalizado. El diagnóstico clínico y microbiológico de la infección habitualmente se establece de manera tardía lo que afecta al inicio del tratamiento antimicótico. La candidemia afecta a pacientes de todas las edades, pero es más frecuente en lactantes de menos de un año y en adultos de más de 65 años.

Los factores de riesgo de la candidiasis invasiva son el uso de antibióticos de amplio espectro, uso de un catéter venoso central (CVC), estancia previa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la nutrición parenteral, la neutropenia, el implante de dispositivos protésicos y la administración de inmunosupresores, corticoides, quimioterápicos.

Las especies que más comúnmente causan candidemia son Candida albicans, seguida de Candida tropicalis y Candida parapsilosis .

El pronóstico de la candidemia se relaciona de forma directa con el momento de inicio y el acierto en la selección de una terapia apropiada.  

Dra. Elia Gómez Gª de la Pedrosa, durante la realización del Curso RedEMC: ANTIBIOGRAMA 2025: Bacterias y Hongos Prioritarios para OMS, afirmó que la resistencia a los antifúngicos es en la actualidad un fenómeno creciente que complica el manejo de estas infecciones por lo que el antifungograma es una herramienta útil para personalizar la terapia y además proporciona información importante sobre la prevalencia de cepas resistentes. La resistencia a los azoles y equinocandinas, ha aumentado en los últimos años.

La interpretación del antifungograma más la identificación precisa de la especie de Cándida permiten seleccionar el tratamiento más eficaz, evitando el uso innecesario de antifúngicos de amplio espectro y reduciendo así la presión selectiva que favorece la aparición de cepas resistentes.

Con relación al diagnóstico, además de la identificación del hongo mediante cultivo, la determinación de ß-D-glucano tiene un alto valor predictivo negativo, lo que permite descartar el diagnóstico de candidemia o candidiasis invasora y permite suspender antifúngicos si estos se iniciaron de manera empírica.

Si un hemocultivo es positivo a Cándida, siempre deberá recibir tratamiento y considerarse como candidemia asociada a catéter. Además de recibir el tratamiento es indispensable retirar el catéter.

La presencia de Cándida en urocultivo se debe a colonización de la sonda urinaria, y la recomendación es el cambio de la sonda y la toma de un nuevo urocultivo, se considera infección en caso de que el segundo cultivo tenga crecimiento de 104 UFC/mL

Cándida aislada de una vaginitis se recomienda antifungograma si hay más de 4 episodios al año, la paciente haya recibido múltiples tratamientos antibióticos o pacientes inmunocomprometidos, por el riesgo de resistencia adquirida.

Un antifungigrama o antifungograma es una prueba de laboratorio que se realiza para determinar la sensibilidad de un hongo a diferentes antifúngicos.  Los antifúngicos igual que los antibióticos tienen diferentes dianas para eliminar el hongo:  

Los azoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol): Inhiben la síntesis de ergosterol, un componente esencial de la membrana celular fúngica.

Los polienos (anfotericina B): causan la pérdida de componentes celulares.

Las equinocandinas -caspofugina, micafungina y ani-dulafungina- son lipopéptidos que inhiben el crecimiento fúngico al unirse a la β-(1,3) d glucano sintetasa, enzima esencial para la síntesis en la pared celular de hongos como Candida spp, y menos importante en el caso de especies de Aspergillus y Fusarium.

La flucitosina es un análogo fluorado del nucleósido citosina. La flucitosina impide la síntesis de ADN del hongo. En las dosis en las que se administra esta transformación se produce preferentemente en el interior del hongo, lo que explica la relativa especificidad de la acción sobre la célula fúngica.

Lar resistencia clínica: falta de respuesta clínica en presencia de un tratamiento que puede deberse a concentración mínima inhibitoria (CMI) elevada, gravedad de la infección, formación de biofilm , estado inmunológico del hospedador, concentraciones subóptimas del antifúngico: infradosificación o interacciones farmacológicas

La resistencia primaria o intrínseca no es dependiente de la exposición al antifúngico, ejemplo la resistencia de Cryptococcus neoformans a equinocandinas o Candida krusei a fluconazol.

La resistencia adquirida o secundaria: puede aparecer tras exposición al antifúngico; la Candida parapsilosis y resistencia a fluconazol puede aparecer en brotes nosocomiales.

El cuadro adjunto indica la sensibilidad de las Cándidas a los diferentes antifúngicos:

LEVADURAS	FLC	VRC	POS	ISA	AMB	ANI	CAS	MIC	5FC
Candida albicans
Candida glabrata
Candida kru sei
Candida tropicalis
Candida parapsilosis
Candida lusitaniae
Candida guilliermondi
Candida norvegensis
Candida inconspicua
Candida kefyr
Candida auris
Crytococcus neoformans
Rhodotorula spp.
Trichosporon spp.
geotrichum spp.

Tomado de: Morio F et al. Int J Antimicrob Agents. 2017; 50:599-606. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2017.05.012.