EL LABORATORIO CLÍNICO EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una enfermedad progresiva que afecta a más de 800 millones de personas en el mundo.  Es más frecuente en adultos mayores, mujeres, y en personas con diabetes mellitus e hipertensión. Es asintomática hasta fases avanzadas y por esta razón está infra diagnosticada.

El rol del laboratorio es imprescindible como ayuda diagnóstica en las fases iniciales y en los períodos crónicos.

Para su detección precoz se aconseja realizar pruebas de laboratorio a las personas con riesgo de padecerla: creatinina en sangre, medición de la albúmina en orina y la evaluación de la tasa de filtración glomerular (TFG).

El sedimento urinario con presencia de sangre y/o leucocitos durante más de tres meses, sin que corresponda a una causa urológica, infección de vías urinarias o tuberculosis renal debería ser considerada como indicio de ERC.

Alteraciones electrolíticas sin causa determinada podrían ser consideradas como probable alteración de origen tubular

La creatinina:  es un producto de desecho que proviene de la digestión de las proteínas y la descomposición normal del tejido muscular. Se elimina del organismo a través de los riñones. Los valores de creatinina en la sangre pueden variar por edad, sexo, masa muscular y otros factores. Se considera como valor “normal” de 0,8-1,3 mg/dl en el hombre y 0,6-1,0 mg/dl en la mujer, y no es un marcador temprano de ERC por sí mismo porque comienza a aumentar solo cuando la tasa de filtrado glomerular desciende un 50%. Además, la interpretación de los niveles de creatinina requiere considerar otros factores y sustancias interferentes que pueden afectar la fase analítica:  

Medicamentos: Cefalosporinas, cimetidina, trimetoprim sulfa, corticosteroides, metabolitos de la vitamina D y ciclosporinas

Sustancias endógenas: Glucosa, hemoglobina, lipemia, bilirrubina, piruvato, ácido úrico.

Ejercicio de alta intensidad el día de la determinación o días previos recientes.

Consumo de grandes cantidades de carnes cocidas o alimentos ricos en proteínas recientes. Tomar suplementos con creatinina

Deshidratación: Pérdida significativa de líquido corporal

La cistatina C:  es una proteína producida por todas las células nucleadas del organismo y por su bajo peso molecular se filtra sin restricción en los glomérulos. Es reabsorbida en su totalidad en los túbulos proximales, donde se cataboliza. Su determinación es útil cuando la medida de la creatinina no resulta adecuada, como por ejemplo en pacientes con: cirrosis hepática, obesidad, malnutrición, pérdida de masa muscular por amputaciones o dieta vegana estricta.

La cistatina C puede ser útil en la detección precoz de la enfermedad renal, cuando otras pruebas aún no se alteran, en especial creatinina, el aclaramiento de creatinina y la albúmina en orina. Cistatina C puede elevarse incluso antes de que aparezcan signos y síntomas de daño renal.

La cistatina C vuelve a sus concentraciones basales más rápidamente que la creatinina, por lo que su determinación seriada también sirve para evaluar la evolución de la función renal y la gravedad de la insuficiencia en los pacientes críticos hospitalizados.

La tasa de filtrado glomerular (TFG):  es el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desde los capilares glomerulares renales hacia el interior de la cápsula de Bowman, se mide en mililitros por minuto (mL/min).

La TFG se calcula a partir de la creatinina junto a variables analíticas, demográficas y/o antropométricas, siendo la más empleada la ecuación de CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) que ha demostrado mejores resultados en cuanto a exactitud y precisión. Estas fórmulas pueden tener limitaciones para su uso e interpretación en peso corporal extremo, dietas vegetarianas estrictas, suplementos de creatinina o malnutrición, amputaciones, enfermedad hepática grave, ascitis, embarazo.

La cistatina C es otra opción para calcular el TFG en caso necesario; sin embargo, se debe valorar con precaución el valor de filtración glomerular a base de cistatina C en pacientes con trastornos tiroideos: los valores de TFG se elevan falsamente en pacientes con hipotiroidismo y bajan en hipertiroidismo y en pacientes con trastornos del metabolismo del calcio.

Las nuevas Guías KDIGO recomiendan continuar el uso del de TFG estimado en base a la creatinina y utilizar el cálculo con la cistatina o la combinación de ambas cuando la T FG estimado afecta decisiones terapéuticas.

Tasa de Filtración Glomerular (TFG). Tomado de: National Kydney Foundation (NKF)

Albuminuria y Proteinuria

Los adultos sin patología renal eliminan cada día menos de 150 mg de proteínas y menos de 30 mg de albúmina en la orina. Condiciones específicas pueden producir elevación de la proteinuria: fiebre, estrés, ingesta elevada de proteínas o la realización de ejercicio físico intenso días previos a la recogida de la muestra, insuficiencia cardiaca. Esta proteinuria es temporal mientras se mantienen las condiciones anteriores.

Si se sospecha de proteinuria distinta a la albuminuria se debe realizar pruebas específicas para detectar otro tipo de proteínas como α1-microglobulina, cadenas monoclonales ligeras y pesadas, etc. La albuminuria sin otra manifestación de daño renal se puede encontrar en otras circunstancias o patologías: obesidad, tabaquismo, dermatitis, artritis.

El examen con tiras reactivas está indicado en pacientes con riesgo de ERC. Si la proteinuria es negativa o trazas está indicado determinar el cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina. Si la prueba es positiva, se debe calcular el cociente proteína/creatinina en muestra de orina, y si ésta está positiva está indicada una evaluación clínica diagnóstica renal.

El rango de excreción de albúmina entre 30 y 300 mg/24 horas se le conocía antes como microalbuminuria, y ahora como “albuminuria moderadamente elevada". Este rango de albuminuria persistente durante más de 3 meses es un factor de riesgo de deterioro renal progresivo.

La albuminuria se debe realizar de manera anual a: personas con diabetes, hipertensos, obesos, consumo crónico de nefrotóxicos, nefropatía de base (síndrome nefrótico, poliquistosis renal, nefritis tubulointersticial).

Cuando la prueba de tira reactiva da positiva para proteína confirmar con una prueba cuantitativa de proteinuria en una muestra de orina al azar.  Cuantificar creatinina en orina siempre que sea posible. En todos los casos se prefiere la primera orina del día.

Cociente de albúmina-creatinina en orina (CACu). Esta prueba mide la cantidad en la orina: albúmina (proteína) y creatinina. En condiciones normales los riñones mantienen la albúmina en la sangre mientras filtran la creatinina y la excretan en la orina. El CACu se calcula dividiendo la cantidad de albúmina en orina por la cantidad de creatinina en orina para determinar el cociente. Una concentración de CACu en personas sin patología renal es menor de 30 mg/g. Un nivel de CACu de 30 mg/g o más puede ser un signo de albuminuria.

La valoración de proteinuria en orina de 24 horas en el enfermo renal se considera el patrón de oro.  La determinación simultánea de creatinina en muestra aislada de orina permite establecer el cociente albumina o proteínas totales/Cr (IPC) que presenta una buena correlación con la eliminación de proteínas en 24 horas. Proteinuria y albuminuria pueden considerarse equivalentes en rangos elevados cuando están mayor a 1500 mg/d.  En el rango entre 300 y 1500 puede haber diferencias importantes.

Otros exámenes que se deben realizar en la evaluación de ERC incluyen:

Biometría hemática para descartar o confirmar anemia y su causa probable

Exámenes para evaluar metabolismo mineral: calcio, fósforo, paratohormona, vitamina D

Equilibrio ácido-base: mediante electrolitos

Test genéticos: aunque no son rutina pueden ser útiles como investigación en el reconocimiento de causas genéticas que pueden estar presentes y se realiza mediante pruebas basadas en secuenciación masiva paralela en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).

La biopsia renal por ser un procedimiento invasivo está indicada solo cuando existen dudas diagnosticas de la enfermedad renal primaria o del grado de cronicidad del daño tisular. Es más útil en etapas precoces de la ERC.