EL LABORATORIO CLINICO PARA EVALUAR LA FUNCIÓN RENAL

Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico

La insuficiencia renal es un trastorno parcial o completo de la función renal por incapacidad para excretar los productos metabólicos residuales y el agua. La insuficiencia renal puede ser aguda o crónica. 

 La insuficiencia renal aguda (IRA), es un síndrome clínico de inicio rápido caracterizado por una pérdida rápida de la función renal con aparición de una progresiva azoemia y aumento de los valores séricos de creatinina, se asocia a menudo con la oliguria hasta menos de 400 ml/día. (el volumen de orina producida por un adulto promedio es de alrededor de 1,500 a 2,000 ml por día). La insuficiencia renal aguda va desde leve por aumentos mínimos de la creatinina sérica hasta grave que requieren diálisis.

La insuficiencia renal crónica es la destrucción bilateral progresiva e irreversible de las nefronas. Existen varios estadios de acuerdo con el grado de función renal, cuando la velocidad de filtración glomerular es inferior a 15 ml/min, se considera enfermedad renal terminal (ERET). 

Desde hace muchos años se han utilizado diversas formas de evaluar la función renal y definir sus alteraciones para guiar el diagnóstico y establecer terapias efectivas. El aporte del laboratorio mediante exámenes básicos como el de orina y biomarcadores sensibles, específicos y fiables son imprescindible para cumplir este objetivo.

Elemental y microscópico de orina: proporciona información acerca de la causa y la localización de la enfermedad renal. Es preferible una muestra de la primera orina de la mañana, porque es más concentrada, y la técnica del chorro medio para evitar contaminación por microorganismos de la piel o mucosas.

El examen microscópico del sedimento analiza la muestra centrifugada para identificar entre otros parámetros cilindros hialinos, granulosos, eritrocitarios que alertan de problemas renales.

La medición de osmolalidad urinaria y valores de Na+ urinario permiten descartar problemas de perfusión renal. En la necrosis tubular aguda la orina tendrá una concentración de Na+ superior a 40 mEq/l, en tanto que, en la azoemia prerrenal, el Na+ urinario es inferior a los 20 mEq/l. Para que el resultado sea confiable se debe analizar muestras de orina inmediatamente después de ser recogidas, o bien refrigerarse si el envío no es posible. Orinas mantenidas inadecuadamente aumentan la posibilidad de crecimiento bacteriano, turbidez y alcalinidad, lo que distorsiona los resultados de osmolaridad y valores de sodio urinario.

Depuración o aclaramiento de creatinina: determina la capacidad del riñón para eliminar la creatinina de la sangre. Los valores disminuyen a medida que se deteriora la función renal. Para que el examen tenga validez diagnóstica se debe recoger la totalidad de la orina producida durante 24 horas. Este examen evalúa la función renal y detecta daños en los glomérulos o disminución del flujo sanguíneo.

Valores elevados de creatinina en sangre y baja depuración pueden indicar insuficiencia renal crónica, pero también se presenta en deshidratación, infecciones, insuficiencia cardiaca congestiva, aterosclerosis o complicaciones de la diabetes.

La cantidad de creatinina que se excreta por la orina varía a lo largo del día, por lo que la orina de 24 horas permite obtener un promedio diario de la excreción de creatinina que proporciona una información más real. La recolección de 12 horas puede utilizarse en casos específicos, mostrando correlación con la de 24 horas en estudios, aunque la de 24 horas es el método estándar de referencia. La muestra de sangre para determinar creatinina y correlacionar con la creatinina en orina debe ser durante o dentro de las 24 horas posteriores a la recolección de orina.

Los valores de creatinina en orina (recolección de orina de 24 horas) van entre 500 y 2000 mg/día.

Los aminoglucósidos, las cefalosporinas, la cimetidina y el cisplatino pueden reducir el aclaramiento de creatinina, mientras que los diuréticos pueden aumentarlo.

El examen de orina de 24 horas por ser un método complicado puede llevar a errores por falta de recolección completa o mantenimiento inadecuado de la muestra -debe mantenerse en refrigeración- por lo que las fórmulas para estimar la tasa de filtrado glomerular (TFG) a partir de creatinina o cistatina séricas más edad, el peso y la estatura del paciente puede ser un procedimiento válido para evaluar la función renal.

La tasa de filtración glomerular (TFG): permite un cálculo aproximado de la cantidad de sangre que pasa a través de los glomérulos cada minuto.  Se necesita una muestra de sangre donde se evalúa el nivel de creatinina o cistatina y se estima el filtrado glomerular mediante fórmulas diferentes para adultos y niños que incluyen creatinina en mg/dL, edad en años, género masculino o femenino, estatura y peso aproximado y raza.  Es una ecuación extraída por el grupo de trabajo CKD-EPI de Levey.

Según la National Kidney Foundation, los resultados normales de filtrado glomerular oscilan entre los 90 a los 120 mL/min. Esta tasa disminuye con la edad por lo que las personas mayores tendrán niveles de TFG por debajo de lo considerado como normal

 De acuerdo con los valores encontrados se consideran las diferentes etapas de la insuficiencia renal crónica (IRC):

Etapa 1 - Daño renal con función renal normal:                     90 a 120 ml/min

Etapa 2 - Daño renal con pérdida de la función renal leve     60 a 89

Etapa 3a - Pérdida de la función renal de leve a moderada    45 a 59

Etapa 3b - Pérdida de la función renal de moderada a grave 30 a 44

Etapa 4 - Pérdida de la función renal grave                            15 a 29

Etapa 5 - insuficiencia renal terminal (IRT)                         Menos de 15

Proteinuria:  la excreción proteica en orina de 24 horas al igual que el aclaramiento de creatinina presenta varios inconvenientes por los errores en la recolección de la orina de 24 horas que pueden generar error. Una alternativa válida es la determinación de la proteinuria en la primera orina de la mañana.

La microalbuminuria: es la excreción patológica de la albúmina urinaria por debajo del umbral de detección por la tira de orina tradicional. La microalbuminuria se detecta en alteraciones en la filtración glomerular secundarias a cambios en la presión intraglomerular o de la membrana basal glomerular. Sin embargo, la microalbuminuria también puede estar presente por ejercicio vigoroso, hematuria, infección del tracto urinario y deshidratación.

La relación albúmina-creatinina en orina (uACR):  La prueba se realiza normalmente en una muestra de orina, aleatoria, lo que significa que no requiere un momento específico de recolección como una prueba de orina de 24 horas. Se miden los niveles de albúmina y creatinina en la muestra y se calcula la proporción. Esta proporción ayuda a ajustar las variaciones que pueden afectarse por deshidratación, por lo que uACR es una prueba más confiable de función renal en comparación con solo la medida de proteínas. La concentración de albúmina en orina se divide por la concentración de creatinina en orina para obtener el uACR

El rango normal para uACR es:

Una proporción de menos de 30 mg de albúmina por gramo de creatinina.

Daño renal temprano: Una proporción entre 30 y 300 mg de albúmina por gramo de creatinina.

Daño renal significativo: Una proporción superior a 300 mg de albúmina por gramo de creatinina.

La prueba es precisa para detectar daño renal en personas de alto riesgo, pero puede afectar la precisión la deshidratación o las infecciones.

Creatinina y urea en sangre: aumentan a medida que disminuye la función renal. La creatinina se considera más específica, aunque no es un marcador óptimo porque la concentración de creatinina en suero no se eleva sino cuando la filtración glomerular está por debajo del 50% del límite superior de referencia por lo que la sensibilidad diagnóstica de la creatinina para identificar estadios tempranos de disfunción renal es insuficiente. La urea no es un marcador confiable en la ayuda diagnóstica de función renal porque además se eleva por una ingesta proteica elevada, aumento del catabolismo proteico, sangrado gastrointestinal y deshidratación.

Cistatina C: Es una proteína que funciona como uno de los inhibidores extracelulares más importantes de las proteasas de la cisteína. Las concentraciones en sangre son independientes del género, la edad y la masa muscular. Es un marcador sérico más sensible y un predictor más fuerte que la creatinina sérica en riesgo de muerte y eventos cardiovasculares en pacientes de edad avanzada. Además, se ha encontrado que los niveles urinarios de Cistatina C son elevados en individuos con disfunción tubular. La cistatina C tiene un intervalo de referencia de 0,53-0,95 mg/l. La concentración de cistatina C debería permanecer estable en la sangre, cuando los riñones estén funcionando correctamente y la TFG sea normal.

Β2-microglobulina (β2M): es una proteína que se filtra típicamente por el glomérulo y se reabsorbe casi por completo y se cataboliza por las células tubulares proximales. β2 es un marcador temprano de lesión tubular como la exposición a nefrotóxicos, cirugía cardíaca y trasplante renal. Se puede anticipar a los aumentos de la creatinina sérica por hasta 4 − 5 días. Sin embargo, β2M es muy inestable en la orina y es poco predictivo de lesiones graves.

 N-acetil-β-D-glucosaminidasa (NAG): es una enzima lisosomal del túbulo proximal que ha demostrado ser un indicador sensible, de la lesión tubular. NAG se eleva tempranamente en exposición a nefrotóxicos, enfermedad glomerular crónica y nefropatía diabética. La NAG a diferencia de la creatinina detecta lesiones renales en una fase muy temprana y su actividad se correlaciona con la severidad del daño. Sin embargo, la desventaja es que se ha encontrado actividad urinaria de NAG inhibida por urea endógena y metales pesados. Además, aumento de los niveles urinario de NAG se han encontrado en artritis reumatoide e hipertiroidismo.

Los estudios microbiológicos están encaminados a confirmar infecciones que pueden complicar la función renal como leptospira, legionella, Escherichia coli enteropatógeno O157 o Shigella (síndrome Hemolítico Urémico típico).

La electroforesis e inmunofijación y la cuantificación de cadenas ligeras en orina están indicadas en fallo renal agudo de causa no aclarada o cuando se presenta con hipercalcemia o anemia severa.

En daño renal disminuye el valor sérico del calcio, debido a la disminución de la absorción del calcio en el tracto gastrointestinal y una hiperfosfatemia debida a la reducción de la excreción del fosfato. 

Determinación de anemia: En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) la anemia es frecuente y puede ser atribuida a múltiples factores: inadecuada producción de eritropoyetina, deficiencia de hierro, vitamina B12 y/o ácido fólico, inflamación, pérdida de sangre, hiperparatiroidismo, entre otros.  Los pacientes en hemodiálisis tienen deficiencia absoluta de hierro debido a restricciones dietéticas y a la reducción del apetito, a la disminución de la absorción intestinal por el uso de inhibidores del ácido gástrico y quelantes de fósforo, y a la pérdida de sangre por el circuito extracorpóreo.

Para evaluar el metabolismo del hierro en pacientes con anemia renal se debe determinar  ferritina sérica y la saturación de la transferrina (ST); sin embargo, estas determinaciones presentan limitaciones: la ferritina sérica refleja los depósitos totales de hierro corporal, pero también es un reactante de fase aguda que puede aumentar en estados de inflamación crónica, lo que dificulta su interpretación en pacientes con ERC y los niveles de transferrina, proteína sérica que transporta el hierro desde el plasma a los tejidos, presentan fluctuación diurna y pueden elevarse falsamente en el contexto de desnutrición o enfermedad crónica.