Un Informe del Comité de Supervisión del Conjunto de Soluciones del Colegio Americano de Cardiología, publicado en el Journal of the American College of Cardiology, 2022, habla sobre la Vía de Decisión de Consenso de Expertos de ACC 2022 sobre el Papel de las Terapias sin Estatina para la Reducción del Colesterol LDL en el Manejo del Riesgo de Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica.¹
Según la guía, ahora existen dos nuevos medicamentos para reducir el colesterol, aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en los últimos 2 años, que los pacientes están viendo anunciados en la televisión, y hasta ahora, no ha habido mucho consenso u orientación sobre cómo deben usarse.
Estos medicamentos son el ácido bempedoico que es un medicamento oral y el inclisiran que es una inyección subcutánea.
Ácido bempedoico
El ácido bempedoico trabaja aguas arriba de la HMG-CoA reductasa para reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Es importante destacar que, a diferencia de las estatinas, no causa mialgias. Utilizado solo, disminuye el LDL en aproximadamente un 25%, y cuando se agrega a las estatinas, disminuye el colesterol LDL en aproximadamente un 15% adicional sobre las estatinas solas.
Está disponible para combinarse con ezetimiba 10 mg, y luego, cuando se agrega a una estatina, hay una reducción adicional del 38% en el colesterol LDL. Esto es muy interesante, porque muchos pacientes en monoterapia con estatinas no alcanzan sus objetivos de colesterol LDL, y la combinación de ácido bempedoico con ezetimiba es una opción atractiva no inyectable para muchos de esos pacientes.
Los efectos secundarios del ácido bempedoico incluyen un ligero aumento en la ruptura del tendón, gota, hiperplasia prostática benigna (HPB) y fibrilación auricular (FIbrilación auricular). No se espera que el ensayo controlado aleatorio (ECA) de ácido bempedoico con criterios de valoración cardiovasculares se complete hasta finales de 2022.
Inclisiran
El otro medicamento nuevo es inclisiran, que es una inyección subcutánea que se administra dos veces al año en el consultorio,
Luego de administrarse al inicio del estudio y después a los 3 meses, Inclisiran inhibe la producción de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) a nivel intracelular, a diferencia de los anticuerpos monoclonales PCSK9 (mAbs), que inhiben PCSK9 a nivel extracelular. Debido a que ambos funcionan a través de vías similares, no se pueden usar juntos.
Inclisiran disminuye el colesterol LDL en aproximadamente un 50%, un cabello menos que el PCSK9 mAbs. El INCLISIRAN RCT no saldrá hasta aproximadamente 2024.
Estos medicamentos encajan principalmente en dos lugares: uno, para pacientes que no están cumpliendo con sus objetivos de colesterol LDL en la terapia con estatinas tolerada al máximo, después del uso de medicamentos que han demostrado un efecto sobre los criterios de valoración en ensayos controlados aleatorios, como ezetimiba y PCSK9 mAbs, y dos, para aquellas personas que no pueden tolerar las estatinas, generalmente debido a las mialgias.
Entre los grupos entre los cuales se recomienda reducir el LDL estan:
El primero son los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (ASCVD) con un riesgo muy alto. Se recomienda una estatina de alta intensidad. Luego, si el nivel de colesterol LDL no ha disminuido en un 50% o no está ≤ 55 mg / dL (observe que en este grupo, el objetivo se ha cambiado de 70 a 55 mg / dL), hay que considerar la adición de una terapia sin estatina, inicialmente ezetimiba o un PCSK9 mAb. Si, después de su uso, se necesita una mayor disminución, usar ácido bempedoico. Inclisiran se puede usar en lugar de un PCSK9 mAb si hay problemas con la adherencia o la incapacidad de tomar el inyectable en casa.
Las categorías 2 y 3 tienen recomendaciones similares. Estos son pacientes con un nivel de colesterol LDL > 190 mg / dL y personas de 40 a 75 años con diabetes. Comenzar con una estatina, ya sea de intensidad media o alta. Si el paciente no llega a la meta con la estatina, considere la ezetimiba o un PCSK9 mAb. Después de eso, si todavía no está en la meta, entonces considere el ácido bempedoico o inclisiran.
La categoría más grande es la prevención primaria en individuos con un nivel de colesterol LDL de 70-189 mg / dL con un riesgo cardíaco calculado a 10 años de 7.5% -20%. Comenzar con una estatina de intensidad moderada con el objetivo de una reducción del 30% al 49% en el colesterol LDL o un nivel de colesterol LDL < 100 mg / dL, y luego titule a una estatina de alta intensidad si es necesario.
Las guías no recomiendan la terapia sin estatina para una mayor reducción de LDL en este grupo, incluso si no se cumple el objetivo de colesterol LDL, a menos que haya un riesgo cardíaco > 20% a 10 años. Luego, después de la terapia con estatinas de alta intensidad, si el paciente no está en la meta, considerar la ezetimiba. El uso de los agentes más nuevos para la reducción adicional de LDL no se recomienda para la prevención primaria en este momento a menos que no se toleren las estatinas.
En aquellos pacientes que no pueden tolerar las estatinas, primero, asegurarse de que eso sea cierto, luego probar dos o tres estatinas diferentes. Si el paciente realmente no puede tolerarlos, el ácido bempedoico es una opción. En este grupo de pacientes, la combinación de ácido bempedoico y ezetimiba puede ser muy útil.
El punto de vista de estas recomendaciones es que, debido a que los nuevos medicamentos aún no tienen datos de ECA sobre la eficacia clínica, deben reservarse para su uso después del uso de los medicamentos donde existen datos de ECA.
Referencia
Vía De Decisión Por Consenso De Expertos. Comité de Redacción Donald M. Lloyd-Jones, Pamela B. Morris, Christie M. Ballantyne, Kim K. Birtcher. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies for LDL-Cholesterol Reducing in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022 octubre, 80 (14) 1366–1418