La terapia intraarticular es un procedimiento frecuentemente realizado para el tratamiento de la sinovitis, derrame sinovial y artralgias. En mayo de 2021 la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) emitió la primera serie de recomendaciones prácticas basadas en evidencia para guiar la terapia intraarticular.¹
Los puntos más relevantes se resumen a continuación.
Las recomendaciones enfatizan que la terapia intraarticular tiene múltiples indicaciones. Generalmente con su aplicación se busca la mejora del dolor y de la funcionalidad. En este contexto es importante tener en cuenta que los efectos placebo tienen un papel importante en la efectividad de la terapia. Los pacientes deben ser informados de los riesgos y beneficios y se debe obtener su consentimiento cada vez que se opte por su uso.
Para llevar a cabo una terapia intraarticular siempre se debe utilizar una técnica aséptica, incluso si el riesgo de infección intraarticular es bajo (hasta 0,035%). Se recomienda utilizar guantes quirúrgicos y preparar la piel con desinfectante (p. ej., alcohol, yodo o clorhexidina). Si se administra algún fármaco se debe cambiar la aguja después de cargar la jeringa, previo a su administración en la articulación.
Se pueden utilizar anestésicos locales para disminuir el dolor asociado al procedimiento, ya sea de manera subcutánea, en el camino de la aguja hasta la articulación o inyectado directamente en la articulación con o sin esteroides. Ninguno de estos métodos parece ser superior.
Otro procedimiento que disminuye el dolor a la infiltración es la aplicación del fármaco a una temperatura similar a los 37 ºC. La combinación de esteroides con anestésico lleva a una mejora del dolor por más tiempo, en comparación con la administración de anestésico aislado. Los anestésicos no parecen tener algún efecto dañino en el cartílago.La precisión al momento de la terapia intraarticular puede mejorarse utilizando la ecografía. Si existe la disponibilidad, todas las punciones deberían guiarse por este método. Diferentes articulaciones pueden tener diversos puntos de entrada, sin que se pueda emitir una recomendación general. El único caso donde existe evidencia para recomendar un sitio de punción es en la rodilla, donde la entrada superior lateral resulta ser la más precisa. Para comprobar una correcta punción se recomienda siempre aspirar y confirmar la presencia de líquido sinovial.
Aunque generalmente se aconseja restringir actividades después de la terapia intraarticular, no existe ningún beneficio de reposo relativo con la realización de actividades normales. En el caso específico de radioterapia intraarticular se puede minimizar la salida de radioisótopos al tejido extrasinovial con la ferulización de la articulación por 48 horas.
Se recomienda un máximo de 3 a 4 dosis de esteroide en una misma articulación por año, aunque la evidencia es poco clara. Los esquemas con dosis repetidas de ácido hialurónico han mostrado mantener o aumentar el efecto analgésico sin efectos adversos importantes.
Los pacientes con diabetes pueden experimentar descontrol glucémico hasta 72 horas después de la administración de esteroides, aunque es poco probable que esta condición pueda generar complicaciones importantes. La diabetes no parece aumentar el riesgo de infección posterior al procedimiento.
La mayoría de las terapias intraarticulares es segura en el embarazo y en ocasiones se prefiere a las terapias sistémicas; la única terapia con contraindicación absoluta para su uso en pacientes embarazadas es la referente a los radiofármacos.
En pacientes con desórdenes de la coagulación la posibilidad de hemartrosis o sangrados de tejidos blandos parece ser baja. Si los pacientes toman anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios el riesgo de sangrado es de 0% a 2%. Se recomienda aplicar presión local después de inyectar articulaciones profundas para disminuir el riesgo de sangrado.
En pacientes que serán sometidos a reemplazo articular quirúrgico, la terapia intraarticular administrada con un máximo de 3 meses previos al procedimiento tiene un mayor riesgo de infección que aquella administrada con más de 3 meses de anticipación (1% frente a 0,5%), por lo que se recomienda que no se realice una punción si se planea una intervención quirúrgica en menos de 3 meses. En general no se recomienda inyectar esteroides en articulaciones protésicas.
La terapia intraarticular es un tema complejo donde existe una escasez de evidencia confiable. Aunque no todas las recomendaciones previamente mencionadas están basadas en evidencia, la EULAR propone ciertas pautas para guiar las terapias intraarticulares que sirven como una base para la práctica clínica y como un método de estandarización internacional para estos procedimientos.
Referencia
1. Uson J, Rodríguez-García SC, Castellanos-Morerira-R, O’Neill TW, y cols. EULAR recommendations for intra-articular therapies. Presentado el 25 de mayo de 2021.