La nefrolitiasis es una de las afecciones más comunes que afectan al riñón y se caracteriza por un alto riesgo de recurrencia. Los agentes diuréticos tiazídicos se utilizan ampliamente para la prevención de la recurrencia de cálculos renales, pero los datos con respecto a la eficacia de dichos agentes en comparación con placebo son limitados. Además, los datos dosis-respuesta también son limitados.
Durante décadas la hidroclorotiazida ha sido un tratamiento estándar para prevenir la recurrencia de cálculos renales que contienen calcio. El estudio NOSTONE,¹ ensayo controlado aleatorio, demostró que no hubo reducción de la tasa de recurrencia de los cálculos.
El ensayo doble ciego, asignó al azar a pacientes con cálculos renales recurrentes que contienen calcio para recibir hidroclorotiazida a una dosis de 12,5 mg, 25 mg o 50 mg una vez al día o placebo una vez al día. El objetivo principal fue investigar el efecto dosis-respuesta para el criterio de valoración primario, un compuesto de recurrencia sintomática o radiológica de cálculos renales. La recurrencia radiológica se definió como la aparición de nuevos cálculos en las imágenes o el agrandamiento de los cálculos preexistentes que se habían observado en la imagen basal. También se evaluó la seguridad.
Los investigadores incluyeron 416 pacientes que se sometieron a aleatorización y fueron seguidos durante una mediana de 2,9 años. Un evento primario de criterio de valoración ocurrió en 60 de 102 pacientes (59%) en el grupo placebo, en 62 de 105 pacientes (59%) en el grupo de hidroclorotiazida de 12,5 mg (cociente de tasas versus placebo, 1,33; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,92 a 1,93), en 61 de 108 pacientes (56%) en el grupo de 25 mg (cociente de tasas, 1,24; IC del 95%, 0,86 a 1,79), y en 49 de 101 pacientes (49%) en el grupo de 50 mg (cociente de tasas, 0,92; IC del 95%, 0,63 a 1,36). No hubo relación entre la dosis de hidroclorotiazida y la ocurrencia de un evento de criterio de valoración primario (p = 0,66). La hipopotasemia, la gota, la diabetes mellitus de nueva aparición, la alergia cutánea y un nivel de creatinina plasmática superior al 150% del nivel basal fueron más frecuentes entre los pacientes que recibieron hidroclorotiazida que entre los que recibieron placebo.
Entre los pacientes con cálculos renales recurrentes, la incidencia de recurrencia no pareció diferir sustancialmente entre los pacientes que recibieron hidroclorotiazida una vez al día a una dosis de 12,5 mg, 25 mg o 50 mg o placebo.
El estudio realizado por Nasser A. Dhayat, MD, y sus colegas fue publicado el 2 de marzo en The New England Journal of Medicine.²
Según los autores, es el primer estudio de vanguardia para la prevención de la recurrencia de cálculos renales con tiazidas y muestra que la hidroclorotiazida no previene eficazmente la recurrencia, pero pone a los pacientes en riesgo de efectos secundarios. En comparación con los pacientes que recibieron placebo, los tratados con hidroclorotiazida tenían unos niveles más bajos de calcio en la orina, lo que promueve la formación de cálculos, pero también tenían unos niveles más bajos de citrato en orina, que es protector.
Queda por ver si estos resultados también se aplican a otras tiazidas que se usan para prevenir los cálculos renales que contienen calcio, como la clortalidona o la indapamida, son más potentes, es decir, probablemente reducirán el calcio en la orina de manera más eficiente, pero probablemente también producirán una reducción más pronunciada en el citrato de orina.
Los investigadores señalaron también que el ensayo actual no detectó ningún efecto protector del tratamiento con hidroclorotiazida sobre la recurrencia de cálculos, incluso entre pacientes que tenían hipercalciuria o que solo tenían recurrencia sintomática de cálculos, aunque la incidencia de recurrencia radiográfica fue menor entre los grupos que recibieron las dos dosis más altas de hidroclorotiazida que entre los otros dos grupos.
Estos hallazgos deberían conducir a estudios adicionales y más grandes para examinar la utilidad de las tiazidas para la prevención de la recurrencia de cálculos renales.
Además, señalaron que la terapia tiazídica confiere claramente una serie de efectos secundarios frecuentes, que incluyen hipopotasemia, hiponatremia, hipercalcemia, hiperuricemia, disglucemia y dislipidemia; el riesgo de tales condiciones impide que muchos pacientes las tomen. Es hora de que se desarrollen terapias médicas nuevas y más efectivas con menos efectos secundarios para este problema médico común y costoso.
Referencias
Nasser A. Dhayat M.D, Olivier Bonny M.D, Ph.D, Beat Roth M.D, Andreas Christe M.D, Alexander Ritter M.D, Nilufar Mohebbi M.D, Nicolas Faller M.D, Ph.D, et al. N Engl J Med 2023. 388:781-791. DOI: 10.1056/NEJMoa2209275.