Durante la realización del Congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC 2021),¹ se presentó la ponencia Un paso hacia la prevención cardiovascular terapias basadas en ARN.
Los novedosos fármacos basados en ARN de interferencia abren un nuevo escenario en la prevención de enfermedades cardiovasculares, ya que no solo son potentes hipolipemiantes de muy cómoda administración, sino que potencian el cumplimiento terapéutico y el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.
La ponencia fue presentada por el Dr. José Ramón González Juanatey, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Santiago, España, la misma que se centró en un novedoso fármaco que amplía el arsenal hipolipemiante disponible.
El especialista indicó que, a pesar de los múltiples avances farmacológicos en enfermedad aterosclerótica, solo 32% de los pacientes tiene un colesterol de lipoproteínas de baja densidad por debajo de 70 mg/dl, según la Sociedad Española de Cardiología. Además, existe un gran efecto placebo que hace discontinuar el tratamiento con estatinas a más de la mitad de los pacientes. Las esperanzas están puestas en un nuevo fármaco, inclisirán, basado en ARN de interferencia.
Inclisirán es un interferente sintético del ARN de pequeño tamaño que impide la síntesis de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9. Es la primera vez que esta nueva área terapéutica llega a la clínica, en este caso como una nueva estrategia para la prevención de las enfermedades cardiovasculares mediante una reducción sostenida del colesterol de lipoproteínas de baja densidad.
El fármaco se administra por vía subcutánea con una eficacia hipolipemiante prolongada que permite una posología de una inyección semestral y quizás anual. Tras su administración hay un pico plasmático de inclisirán a las 4 horas, su excreción es de predominio renal.
Se ha descrito un efecto sostenido del fármaco que tras una única inyección produce 2% de pérdida mensual en la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad, hecho que se traduce en una persistencia de su efecto hasta aproximadamente 2 años.
El científico señala que no lo ve como un nuevo fármaco, sino como una nueva oportunidad en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Inclisirán posibilita la puesta en marcha de auténticos procesos asistenciales integrados que permitan una organización multidisciplinaria de pacientes con alto y muy alto riesgo cardiovascular.
Puede ser un elemento dinamizador de eficiente continuidad asistencial en este grupo de pacientes, ya que podría coincidir con un control clínico, además de garantizar la continuidad asistencial puede reforzarse todos los mensajes de prevención que precisan implicación de pacientes y cuidadores. Contribuye a la optimización de la reevaluación clínica y estrategia terapéutica que sin duda se traduciría en una menor carga de la enfermedad, acompañada a su vez de una importante reducción de costos para los sistemas de salud.
En el estudio ORION (9, 10, 11) luego del análisis agrupado de ensayos clínicos que evalúan la eficacia de inclisirán en pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota y con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, inclisirán redujo los niveles del colesterol de lipoproteínas de baja densidad en 50,7% respecto al placebo a los 17 meses de tratamiento, mostrando un efecto sostenido en el tiempo.² En comparación al placebo, al tercer mes de iniciado el tratamiento el colesterol de lipoproteínas de baja densidad se redujo una media de 49,2% en los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, alcanzando 53,8% a los 18 meses cuando se incluyeron pacientes de alto riesgo cardiovascular.
Se observó también un significativo descenso de los niveles de triglicéridos (13,3%), lipoproteína a (19,5%) y un ligero incremento del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (7,7%) respecto a los niveles basales.
Sin embargo, dadas las características del diseño de los estudios, así como el limitado número de eventos, no pueden obtenerse conclusiones definitivas. Hay que esperar los resultados de estudios como el ORION 4, diseñado para evaluar el efecto de inclisirán sobre el pronóstico de pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular.
El estudio ORION 4, actualmente en marcha, incluirá aproximadamente 15.000 pacientes mayores de 55 años con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, aleatorizados a inclisirán o placebo añadido al tratamiento habitual. El objetivo primario incluye un combinado de fallecimiento por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no mortal, ictus fatal y no fatal y revascularización coronaria urgente.
El Dr. González destacó que el cumplimiento a los cambios en el estilo de vida y a los tratamientos es uno de los principales retos en prevención cardiovascular en práctica clínica. Es conocido que alrededor de 50% de los pacientes en prevención secundaria muestran poco cumplimiento a los tratamientos recomendados, por lo que una estrategia de seguimiento clínico que incluya inclisirán administrado por profesionales sanitarios, además de mejorar la continuidad asistencial, adjudicando un papel central en la prevención a los médicos de atención primaria, garantizaría un óptimo cumplimiento terapéutico, alcanzando en la mayoría de los casos los objetivos lipídicos recomendados por las guías de práctica clínica, mejorando el pronóstico de los pacientes.
Según EUROASPIRE IV y V, la prescripción de estatinas está por encima de 80%, por tanto, no es un problema de prescripción, sino de cumplimiento. Las guías de este año indican que solo 66% de los pacientes en prevención secundaria alcanza el objetivo de cumplimiento.
Las causas de esto son muchas y conocidas; un primer grupo es el paciente, la mayoría está polimedicado, con enfermedades crónicas, factores económicos y vivir solo se relacionan con mal cumplimiento, dudas sobre la medicación y efectos secundarios y trastornos mentales, como la depresión, por tanto, lo primero es conocer al paciente y su situación emocional, social y económica.
En segundo lugar, el médico tiene que tener evidencia científica sólida, formación y tiempo. La guía contempla que es importante hablar con el paciente y hacerlo consciente de su riesgo. En la comunicación está la clave del cumplimiento. El médico no sabe comunicar y sería bueno tener talleres sobre esto, ya que no se aprende en la facultad. Es muy importante la entrevista motivacional, que es muy distinta al hecho de informar.
El tercer pilar es el sistema de salud; es muy importante incrementar las unidades de rehabilitación cardiaca y asegurar la continuidad asistencial de los pacientes.
El año pasado la Sociedad Española de Cardiología publicó un consenso con algoritmos para abordar el tratamiento hipolipemiante según las características del paciente en función del riesgo cardiovascular, muy similar a lo que dicen las guías de este año.³ Los pacientes de riesgo extremo deben ir a un colesterol de lipoproteínas de baja densidad de menos de 55 con el tratamiento que sea para lograr ese objetivo lo más pronto posible.
Referencias
González JRJ. Un paso en la prevención cardiovascular a través de terapias basadas en RNA. Congreso Sociedad Española de Cardiología (SEC 2021). Presentado el 29 de octubre de 2021. Fuente
Wright, ES, Ray KK, Raal fj, Kallend DG, y cols. Pooled Patient-Level Analysis of Inclisiran Trials in Patients With Familial Hypercholesterolemia or Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 9 Mar 2021;77(9):1182-1193. doi: 10.1016/j.jacc.2020.12.058. PMID: 33663735. Fuente
Escobar C, Anguita M, Arrarte V, Barrios V, y cols. Recommendations to improve lipid control. Consensus document of the Spanish Society of Cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). Feb 2020;73(2):161-167. doi: 10.1016/j.rec.2019.08.012. PMID: 31818706. Fuente