PANCREAS: PRUEBAS FUNCIONALES Y SU INTERPRETACION

Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico

El páncreas es un órgano retroperitoneal accesorio del sistema digestivo, que cumple funciones como glándula exocrina que segrega enzimas que ayudan a la digestión y glándula endocrina porque también produce hormonas que regulan los niveles de insulina y glucagón.

En el proceso de digestión, el páncreas aporta con unas glándulas que producen enzimas importantes para el proceso de absorción, los jugos pancreáticos y la bilis que se liberan en el duodeno ayudan a digerir y absorber los nutrientes de los alimentos. Las enzimas pancreáticas son: tripsina para digerir proteínas, amilasa para hidratos de carbono y lipasa para grasas.

El componente endocrino del páncreas lo realiza a través de células altamente especializadas, que liberan directamente en el torrente sanguíneo hormonas: la insulina, para reducir el azúcar en la sangre y el glucagón que actúa para aumentar el azúcar en sangre durante el ayuno. Esta regulación mantiene niveles adecuados y constantes de glucosa en la sangre. Este equilibrio metabólico es importante no solo para prevenir la diabetes, sino también para mantener un peso corporal estable y evitar complicaciones cardiovasculares. El páncreas endocrino está compuesto por los islotes de Langerhans, que además de la insulina y el glucagón sintetiza somastatina.

Por su localización, las patologías del páncreas están relacionadas o afectadas indirectamente por enfermedades de los órganos cercanos: cálculos de la vesícula biliar o de la vía biliar.

Las patologías más frecuentes y graves del páncreas están causadas por procesos inflamatorios (pancreatitis aguda o crónica) o tumores (cáncer de páncreas).

PANCREATITIS AGUDA:  es un proceso inflamatorio cuyas  causas más frecuentes son los cálculos biliares que pasan  desde la vesícula hasta la desembocadura de la ampolla de Vater donde ocasiona una obstrucción del paso de los jugos pancreáticos hacia el intestino y genera una gran inflamación con síntomas agudos muy importantes: dolor en la parte superior del abdomen que se irradia a la espalda (dolor en cinturón),  náuseas y vómito, fiebre, taquipnea, en algunos casos  equimosis periumbilical e  ictericia si la causa es un cálculo biliar.

En un 80% de los casos, la pancreatitis aguda es leve y remite de forma espontánea, pero un 20% de los casos son graves y requieren un tratamiento intensivo.

Otras causas menos frecuentes de pancreatitis aguda son: alteraciones del sistema inmunitario, enfermedades genéticas hereditarias, alteraciones metabólicas, fármacos, lesiones quísticas del páncreas. Otra causa podría ser la pancreatitis aguda por exceso de alcohol que puede degenerar en pancreatitis crónica en caso de consumo frecuente. La causa de la inflamación crónica es porque   el consumo de alcohol aumenta la síntesis de enzimas pancreáticas.

La ayuda diagnóstica del laboratorio consiste en la determinación de:

Lipasa: es el marcador bioquímico más específico y sensible. Los niveles se elevan entre las 4 y 8 horas luego del inicio del dolor, alcanzan su pico máximo a las 24 horas y se normalizan en 8 a 14 días.

Amilasa: es ligeramente más tardía en alterarse, se eleva a las 6-12 horas y regresa a la normalidad en 3-5 días. Es menos específica que la lipasa, porque se eleva también en patologías de glándulas salivales o insuficiencia renal.

Los valores de ninguna de las dos enzimas son útiles para monitorizar o predecir la gravedad de la pancreatitis en adultos.

Biometría hemática y Proteína C Reactiva (PCR): permiten evaluar la respuesta inflamatoria sistémica y podrían estimar la gravedad si persisten alteradas luego de las 48 horas del inicio del cuadro clínico.

Perfil Hepático: La elevación de ALT, AST, bilirrubina y fosfatasa alcalina sugiere que la causa de la pancreatitis podría ser por cálculos biliares.

Triglicéridos y Calcio: la elevación importante de estos dos parámetros orientaría hacia una causa metabólicas de la pancreatitis.

Tripsinógeno y elastasa:  no han demostrado ninguna ventaja significativa sobre la amilasa o la lipasa en el diagnóstico de pancreatitis aguda.

PANCREATITIS CRÓNICA:  es una inflamación progresiva que causa daño de las estructuras pancreáticas de forma permanente. Los síntomas son inespecíficos y en algunos casos asintomática. Existen síntomas clínicos indicativos de pancreatitis crónica; pero ninguno es específico ni patognomónico.

Se manifiesta insuficiencia pancreática cuando es sintomática que se caracteriza por presentar heces pálidas (esteatorrea) por la deficiente absorción de grasa.

El diagnóstico de laboratorio de la pancreatitis crónica consiste en evaluar la insuficiencia pancreática exocrina y endocrina.  Los marcadores de inflamación no se alteran debido a la destrucción lenta y progresiva del tejido glandular.

Pruebas de Función Exocrina: evalúan la capacidad del páncreas para producir enzimas digestivas (amilasa, lipasa, tripsina) y bicarbonato. Los niveles muy bajos de enzimas pancreáticas en suero y elastasa fecal muy bajos pueden ser signos de insuficiencia pancreática exocrina (IPE) siendo la pancreatitis crónica la causa principal.  

Se dividen en pruebas indirectas y directas que son invasivas, y por lo mismo se reservan para casos complicados.  

Pruebas indirectas:

Elastasa-1 Fecal:  se realiza en una sola muestra de heces y mide la cantidad de la enzima elastasa. Los valores de referencia son:

Superior a 200 ug/g:   normal

Entre 100 y 200:   insuficiencia leve a moderada.

Menor a 50: insuficiencia grave.

Cuantificación de grasa fecal (Test de Van de Kamer): mide la cantidad de grasa no digerida ni absorbida. Requiere preparación del paciente que debe realizar una dieta rica en grasas durante cinco días consecutivos, y a partir del 3er día recoger toda la cantidad de materia fecal que se evacue.  Tiene la ventaja sobre una sola muestra aleatoria porque las heces recogidas durante 72 horas se mezclan, proporcionando una estimación más exacta de la absorción y de la excreción promedio. Por su complejidad preanalítica no se realiza como rutina diagnóstica.

Prueba de aliento con triglicéridos de cadena mixta: Evalúa la capacidad para digerir grasas, se procede a darle al paciente un sustrato marcado con isótopos que se libera en el aliento si la función pancreática es adecuada.

Quimotripsina fecal: la disminución en heces de esta enzima apoya el diagnóstico de insuficiencia pancreática.

Perfil nutricional y vitaminas: mide los niveles de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), calcio, magnesio y albúmina para detectar deficiencias que podría ser la causa de mala absorción.

IgG4 (Inmunoglobulina G4): se mide en sangre y sirve como ayuda diagnóstica para diagnosticar pancreatitis autoinmune.

Pruebas Directas:

Prueba de estimulación con secretina: mide la capacidad del páncreas para responder a una hormona llamada secretina. El intestino delgado produce secretina cuando los alimentos parcialmente digeridos del estómago llegan a esa zona. Es considerada la prueba más importante para diagnosticar pancreatitis crónica, además se utiliza para el diagnóstico de fibrosis quística y cáncer de páncreas

Es una prueba invasiva porque se introduce un tubo por la nariz hasta el duodeno, mientras se le administra secretina por vía intravenosa. Los fluidos que el páncreas libera hacia el duodeno se extraen a través de la sonda durante las siguientes 1 a 2 horas.

Se consideran valores normales cuando la concentración en el líquido duodenal de bicarbonato es superior a 80 mEq/L} y los niveles de gastrina en sangre no se elevan tras la inyección de secretina.

Pruebas de Función Endocrina

Glucosa en sangre y Hemoglobina Glicosilada (HbA1c): Son útiles para diagnosticar la diabetes mellitus asociada a la pancreatitis crónica.

La diabetes mellitus tipo 1 es causada por una producción inadecuada de insulina, debido a una destrucción autoinmune de las células B (beta) de los islotes pancreáticos. Los niveles bajos de insulina, dificulta la entrada de glucosa a las células provocando una elevación de la glucosa en sangre. Suele presentarse antes de los 20 años.

La diabetes mellitus de tipo 2 está causada por una resistencia a la insulina que impide que la glucosa ingrese a las células, a pesar de los niveles normales o incluso niveles altos de insulina en sangre, aumentando su concentración en la sangre. Se presenta después de los 40 años y suele darse en personas con sobrepeso u obesidad.

Para un diagnóstico definitivo de pancreatitis crónica los resultados de laboratorio deben combinarse con estudios de imagen como la Tomografía Computarizada (TAC) o la Ecografía Endoscópica (USE)

CÁNCER DE PÀNCREAS

Llamado también adenocarcinoma pancreático, es una enfermedad extremadamente agresiva, de crecimiento rápido y con afectación temprana de órganos vecinos y a distancia. El diagnóstico del cáncer de páncreas generalmente se da en estadios avanzados de evolución. El cáncer de páncreas puede ser endocrino y exocrino, sin embargo, la prevalencia del cáncer pancreático exocrino es mucho más alta (95%) que la del tumor pancreático endocrino (5%)

El tumor endocrino o tumor neuroendocrino de páncreas tiene mejor pronóstico a largo plazo, menor tendencia a diseminarse a otros órganos y crece más lentamente.

Para diferenciar los distintos tipos de lesiones pancreáticas el examen a realizar es la biopsia y la eco endoscopia con el fin de caracterizar la lesión, consistencia, etc. En la actualidad se estudian las características genéticas de las células que se obtienen tras una punción endoscópica con fines diagnósticos, pronósticos y terapéuticos.

DIAGNOSTICO DE CANCER DE PÁNCREAS:

Los análisis de sangre pueden sugerir la posible presencia de cáncer, pero de ninguna manera pueden conducir a un diagnóstico definitivo. Se necesitan estudios de imágenes y biopsias, para confirmar el diagnóstico. Algunos exámenes indirectos son de ayuda diagnóstica como niveles elevados de bilirrubina y de enzimas hepáticas en la sangre si el tumor bloquea el conducto biliar, niveles altos de ciertas hormonas pueden orientar hacia   un tumor pancreático neuroendocrino como insulinoma o gastrinoma.

Los marcadores tumorales que ayudan- aunque no de manera concluyente- en el diagnóstico de cáncer de páncreas son: CA 19-9 y Antígeno carcinoembrionario (CEA)

Los antígenos CA 19-9 son sustancias liberadas por algunas células tumorales pancreáticas. El rango normal en sangre es de 0 a 37 U/ml (unidades por mililitro). En pacientes con cáncer de páncreas algunos pacientes presentan niveles elevados del CA 19-9. Además, es poco específico porque algunas afecciones no cancerosas, como cálculos biliares, colangitis, pancreatitis, fibrosis quística y enfermedad hepática, pueden producir niveles altos de CA 19-9. Una vez confirmado el diagnóstico de cáncer de páncreas y si el nivel de CA 19-9 estaba elevado antes del tratamiento, la prueba de CA 19-9 se puede usar para monitorear la eficacia del tratamiento.

Antígeno carcinoembrionario (CEA): tiene niveles indetectables en adultos. Su presencia en sangre en niveles elevados puede indicar la presencia de cáncer, sin ser específico, y puede incluir el cáncer de páncreas.  Otros tumores, como el de cáncer de colon, de mama y de pulmón, también pueden causar una elevación en el antígeno carcinoembrionario. Pero también se eleva en otras circunstancias como en fumadores.  Al igual que CA19-9 los niveles del CEA en la sangre pueden servir para vigilar la respuesta al tratamiento.

Definitivamente, diagnosticar el cáncer de páncreas es difícil, desde el punto de vista clínico por la ubicación del páncreas que dificulta sentir el tumor durante un examen físico. Además, los síntomas del cáncer de páncreas no siempre son específicos y se desarrollan gradualmente. Desde el laboratorio no existe una prueba de diagnóstico estándar para el cáncer de páncreas. Un tumor pancreático solo se puede ver en un estudio de imagen, como una tomografía computarizada (TC) o con imágenes por resonancia magnética (IRM).