TIROIDES: PRUEBAS DE LABORATORIO Y SU EVALUACION

Ramiro Salazar Irigoyen

Médico Patólogo Clínico

El principal constituyente de la glándula tiroides es la glucoproteína tiroglobulina, que contiene hormonas tiroideas en el interior de su molécula. Estas hormonas: la tiroxina y la triyodotironina comúnmente llamadas T4 y T3 tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo de nuestro organismo.  La secreción está controlada principalmente por la Tirotropina o TSH que es la hormona estimulante del tiroides, secretada por la hipófisis anterior, y en grado mínimo por estímulos nerviosos directos.  La secreción de TSH está regulada a su vez por la secreción de TRH por parte del hipotálamo y entre las tres hormonas se establece un control de retroalimentación negativa.

La tiroxina (T4) constituye alrededor del 92% de las hormonas metabólicamente activas secretadas por la glándula tiroides y la triyodotironina (T3) representa el 8% restante; sin embargo, casi toda la tiroxina se convierte finalmente en triyodotironina en los tejidos, de modo que ambas son importantes desde el punto de vista funcional.

La prevalencia de trastornos tiroideos varía con la edad: en la población general es de 1 a 10 %; durante la infancia es del 3,4 al 6,0%; en las mujeres mayores de 60 años es casi del 20% y en los hombres mayores de 74 años es del 16%.

El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente con una incidencia a nivel mundial entre 0.5 y 0.9 por 100.000 habitantes por año, afecta mayormente a mujeres y ocupa el tercer puesto en incidencia, luego del cáncer de mama y cuello uterino.

Cuando hay una sospecha clínica de disfunción tiroidea, como el hipertiroidismo o el hipotiroidismo o la presencia de una masa tiroidea de crecimiento rápido, las pruebas de laboratorio confirman o descartan la sospecha clínica mediante evaluación hormonal.

Hormona estimulante de tiroides (TSH)

Es una glicoproteína que se produce en la adenohipófisis y actúa sobre la tiroides. Es el examen de primera línea, ya que su secreción desde la hipófisis a la circulación sanguínea está controlada positivamente por la TRH (hormona liberadora de TSH), de origen hipotalámico y sometida a un sistema de retroalimentación negativa, ejercido por las hormonas tiroideas. Es la prueba ideal para control de pacientes en tratamiento con levotiroxina

El método utilizado para medir TSH debe tener una sensibilidad funcional igual o menor a 0,02 mUI/L, ya que los ensayos menos sensibles tienden a producir resultados falsamente normales en muestras con concentraciones de TSH por debajo de lo normal.

Es importante confirmar toda anormalidad de la TSH en una nueva muestra extraída después de 3 semanas, antes de hacer un diagnóstico de disfunción tiroidea leve (subclínica) como causa de una anormalidad aislada de la TSH.

Después de confirmar una TSH alterada, las determinaciones de anticuerpos antiperoxidasa, anti-receptor de TSH, anti-tiroglobulina e inmunoglobulina estimulante de la tiroides, son útiles para establecer la presencia de autoinmunidad tiroidea. La determinación de TPO es el método más sensible para la detección de enfermedad tiroidea autoinmune.

Tiroxina T4 libre (T4L)

Se analiza en conjunto con TSH, las dos pruebas miden la fracción biológicamente activa a nivel periférico. La T4L tiene un gran valor, ya que juega un papel fundamental en el mecanismo de retroalimentación sobre la hipófisis y su valor tiene una buena correlación con los niveles de TSH; además es el mejor indicador de la acción de las hormonas tiroideas porque no es afectada por los cambios en la globulina ligada a la tiroxina (TG) o a otras proteínas.

Tanto la T4 libre como la TSH deberían utilizarse para el control de pacientes hipotiroideos con sospecha de discontinuidad o falta de cumplimiento con el tratamiento.

La asociación paradójica de T4L alta y TSH alta a menudo indica que puede haber problemas con el cumplimiento del tratamiento. Concretamente, cuando la medicación indicada por el Especialista el paciente no se administró de forma correcta, elevará la T4L pero no normalizará la TSH sérica debido al efecto “demora en la respuesta”.

Triyodotironina T3 Libre (T3L)

Es útil para evaluar la gravedad del hipertiroidismo, brinda orientación pronostica en el tratamiento, ya que, si persiste alterada evidencia que hay un problema importante de estimulación. Las concentraciones de la T3L se correlacionan bien con T3 total, salvo en pacientes con alteraciones de las proteínas ligadoras. T3L y T3 pueden también ser superiores a T4L y T4 en el monitoreo de los pacientes que reciben levotiroxina, específicamente cuando hay compromiso hipotálamo-hipofisiario.

La medición de T3 sérica tiene escasa especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de hipotiroidismo ya que el aumento en la conversión de la T4 a T3 mantiene normales las concentraciones de T3 hasta que el hipotiroidismo alcanza un grado severo.

Tiroglobulina (TG):

Es una proteína restringida al folículo tiroideo, es útil como ayuda diagnóstica en carcinoma tiroideo, tirotoxicosis, tiroiditis subaguda, bocio endémico y para detectar recurrencias tras la cirugía de carcinomas tiroideos o ablación con iodo radiactivo y en pacientes con metástasis ósea, en los cuales el sitio primario es desconocido. Su medición también se utiliza para investigación de hipertiroidismo inducido por medicación exógena y monitorear la respuesta al tratamiento de bocio nodular o difuso. En todos estos casos la tiroglobulina está aumentada.

Hay que considerar que fisiológicamente está   moderadamente aumentado en el último trimestre del embarazo y en neonatos.

Anticuerpos Antitiroglobulina (Anti-TG)

La tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves tienen origen autoinmune, o sea, son provocadas por anticuerpos contra la propia tiroides (anticuerpos antitiroideos). La determinación de anticuerpos antitiroideos es útil   para screening de enfermedad tiroidea autoimune en pacientes con bocio endémico y en pacientes con bocio nodular, que crean anticuerpos contra la tiroglobulina. Se debe realizar juntamente con TG para una mejor evaluación clínica. En la enfermedad tiroidea autoinmune se pueden detectar un amplio espectro de anticuerpos:

Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) (antiguamente llamado anticuerpos antimicrosomales)

Más de un 90% de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto tienen anticuerpos anti-TPO y alrededor de un 75% de pacientes con la enfermedad de Graves. Puede existir falsos positivos: en pacientes con anemia perniciosa, lupus eritematoso sistémico, miastenia gravis, artritis reumatoidea y anemia hemolítica autoinmune. Hasta un 10-15% de los individuos sanos poseen títulos positivos, sobre todo mujeres y población geriátrica.

Anticuerpos antitiroglobulina (anti-Tg): en la tiroiditis de Hashimoto y en la enfermedad de Graves   están presentes anti-tiroglobulina y anti-TPO positivos (80 a 90% de los casos de Hashimoto y 50 a 70% en Graves. A diferencia de anti.TPO los anticuerpos anti-tiroglobulina pueden desaparecer después de años de tratamiento del hipotiroidismo.

La Interpretación de las pruebas de función tiroidea es complicado y requiere de un Especialista porque no solo se debe interpretar un valor normal como tal, sino en el contexto general del paciente y la población, así por ejemplo después de los 40 años, por cada incremento de 10 años, se espera un aumento fisiológico de la TSH de 0,3 mUI/L, con valores que pueden ascender hasta 6 mUI/L a 8 mUI/L en la séptima y octava décadas de la vida (Santiago Forero-Saldarriaga, José D. Puerta-Rojas, Laura Correa-Parra)

Interpretation of thyroid function tests

Inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI)

Los receptores de TSH localizados en la tiroides pueden ser atacados por anticuerpos, que reciben el nombre de Inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI). Los anticuerpos anti-receptores de TSH pueden conectarse a los receptores de TSH y estimularlos, provocando que la tiroides produzca hormonas tiroideas en exceso o conectarse a los receptores de TSH y bloquearlos, provocando un estado de hipotiroidismo. El TSI se encuentra presente en hasta un 95% de los casos de Graves y solamente en un 20% de los pacientes con Hashimoto. La diferencia más importante para establecer un diagnóstico clínico más preciso es que este marcador no está presente en la población sana. Un TSI negativo prácticamente descarta Graves, pero no ayuda a identificar las otras causas de hipertiroidismo.

Calcitonina

Es una hormona que participa en el metabolismo del calcio, y al ser producida por las células C en la tiroides, éstas pueden malignizarse y convertirse en un cáncer de tiroides medular (MTC) Su determinación en sangre pueden ayudar a detectar el MTC o una posible recurrencia de MTC después del tratamiento. La calcitonina debe analizarse junto a los niveles de calcio en la sangre, que también pueden estar alterados.

Antígeno carcinoembrionario (CEA)

No está recomendada la utilización de este marcador como prueba diagnóstica de cáncer de tiroides   pues su sensibilidad es muy baja, en cambio puede ser útil para valorar la evolución del cáncer tras el tratamiento y detectar posibles recidivas en los pacientes con cáncer de tiroides medular (MTC).

El uso de biotina puede alterar falsamente el resultado de la prueba de sangre para TSH, T4 libre, T3 total y tiroglobulina y llevar a un diagnóstico erróneo. Se puede modificar in vitro- no in vivo- puesto que la biotina no afecta los niveles de hormonas ni la función tiroideas en el organismo. Esta alteración se produce principalmente cuando se utiliza biotina en el laboratorio en el proceso de medición hormonal, que sucede en la mayoría de los ensayos para medir en sangre hormonas tiroideas.

La biotina es un suplemento dietético de la familia de las vitaminas B y una dosis diaria de 10 000 mcg de biotina podría alterar in vitro los resultados por lo que se recomienda que los pacientes que toman biotina deben suspender estos suplementos 3 a 5 días antes de realizarse exámenes tiroideos para evitar resultados alterados e interpretaciones erróneas.