Para mejorar los niveles deficientes de control de la hipertensión arterial en las Américas, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) impulsa la iniciativa HEARTS que se basa en la adopción de protocolos estandarizados de tratamientos con un grupo de fármacos que pueden ser aplicados en el primer nivel de atención, en la mayoría de los pacientes con hipertensión.
La iniciativa, dada a conocer en el 46° Congreso Argentino de Cardiología (SAC) 2020 que tuvo lugar de forma virtual en noviembre del año pasado, es una solución innovadora para mejorar la prevención y el manejo de las enfermedades cardiovasculares, responsables de 30% de los fallecimientos a nivel mundial.
El Dr. Pedro Orduñez, asesor regional para la prevención y control de enfermedades cardiovasculares de la OPS, manifestó que los protocolos estandarizados de tratamiento son un paso esencial para la mejora del control de la hipertensión arterial, estamos abandonando las guías de práctica clínica de 100-150 páginas escritas eruditamente para reemplazarlas por un documento de una página, destinado al médico y el equipo de atención primaria.
Los esquemas terapéuticos propuestos, basados en los niveles de presión arterial y el riesgo cardiovascular global del paciente, definen fármacos y dosis específicas que se van escalando de manera lineal y sistemática hasta alcanzar el control, destinados al primer nivel de atención.
Establecer protocolos, ajustarse a las evidencias, redunda en beneficios para el paciente, lo cual no quita al médico su capacidad, porque este protocolo es para la gran mayoría de pacientes con hipertensión, pero hay algunos pacientes en los cuales por distintas causas (antecedentes de enfermedad coronaria, insuficiencia renal, interacciones con otros tratamientos) se puede elegir otro antihipertensivo o derivar al especialista.
El proyecto HEARTS se está consolidando en las Américas, ya que se está implementando en 371 centros de atención primaria de 12 países, con aproximadamente 400.000 personas bajo tratamiento. Para 2021 se espera sumar al menos dos países más, indicó el Asesor regional de la OPS.
La propuesta tiene varios componentes en cuanto a servicios de salud, incluyendo medidas para mejorar la toma de presión arterial con equipos automáticos validados, el mercado está inundado con todo tipo de tensiómetros, y avances en el acceso a datos estandarizados.
Entre sus pilares fundamentales se encuentran los esquemas simplificados y protocolizados para abordar el tratamiento.
Un propósito de los protocolos estandarizados es ayudar a vencer la inercia terapéutica, uno de los principales errores en el manejo de la hipertensión arterial en consultorio. Frente al fracaso del tratamiento "buscamos 500 explicaciones, como decir que el paciente se pone nervioso, y no cambiamos las dosis (ni agregamos otro fármaco). Y el paciente sigue sin tener control", destacó el Dr. Orduñez. Hay reticencia a escalar el tratamiento cuando las variables clínicas del paciente nos indican que se deben asociar otros fármacos o incrementar la dosis
Hay que destacar que generalmente el foco de la atención no está puesto en el control de la hipertensión arterial, sino en el tratamiento, se diagnostica la presión arterial, el médico da el tratamiento, el paciente lo toma, pero la presión arterial no se controla y nadie busca una explicación.
Estandarizar los procesos también es la solución para asegurar buena adherencia al tratamiento, facilitar el acceso a la medicación y disminuir la variabilidad inapropiada de la práctica clínica, que está muy poco justificada, dado que todos los tratamientos son igualmente eficaces.
Un estudio de 2003 que analizó 354 ensayos clínicos aleatorizados, concluyó que cinco categorías de fármacos antihipertensivos (tiazidas, beta-bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes de canales de calcio y antagonistas de los receptores de la angiotensina-2) producen reducción similar de los registros, con descenso promedio de 9,1 mm Hg de la presión arterial sistólica.¹
El protocolo terapéutico propuesto por HEARTS para la mayoría de los pacientes con hipertensión, utiliza un formulario que no excede los siete fármacos, como describe un artículo en The Journal of Clinical Hypertension.²
Hay regiones completas que se quedan sin fármacos porque pretendemos tener 20 o 30 para tratar la hipertensión arterial. Pero si tuviéramos un grupo reducido de buena calidad, siempre disponible y asequible, el tratamiento mejoraría.
Una vez realizado el diagnóstico, el algoritmo de HEARTS propone arrancar el tratamiento con terapia de combinación en lugar del enfoque antiguo de llevar la monoterapia a máxima dosis antes de indicar la asociación. Si se sube un fármaco de dosis baja o media a dosis alta, se gana 20% de potencia antihipertensiva, pero los efectos adversos se duplican. Si se baja la dosis media a dosis baja, se pierde 20% de eficacia antihipertensiva, pero los efectos adversos bajan a la mitad. Con la asociación, incluso a dosis bajas, los efectos antihipertensivos se suman y los efectos adversos son los que aportan cada fármaco en esa dosis.
La recomendación habitual de empezar con cambios en el estilo de vida antes de indicar medicación, se la puede realizar como un continuum a lo largo del tratamiento.
Nueve de cada diez pacientes van a requerir terapia farmacológica (además de las medidas higiénico-dietarias).
La iniciativa también propone potenciar la efectividad del tratamiento antihipertensivo valorando el riesgo cardiovascular global de los pacientes y orientando en qué casos puede ser necesario adicionar aspirina, prescribir estatinas, indicar estudios complementarios o evaluar la interconsulta o derivación. Por otro lado, el programa HEARTS es una respuesta que puede ayudar a revertir esa situación, especialmente en 40% de pacientes con hipertensión que están debajo de la línea de pobreza y ni siquiera tienen acceso a los servicios de salud.
Los estudios HOPE-3 y HOPE-4 muestran que la administración de terapia antihipertensiva combinada a dosis fijas reduce 27% los eventos cardiovasculares en pacientes con hipertensión con riesgo moderado; y que el tratamiento estandarizado, con libre acceso y seguimiento en casa, logra controlar la hipertensión arterial en 80% de los pacientes, y disminuir 11,7% el puntaje de riesgo de la escala de Framingham en un año.
Referencias
1. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ. 28 Jun 2003;326(7404):1427. doi: 10.1136/bmj.326.7404.1427. PMID: 12829555. Fuente
2. DiPette DJ, Goughnour K, Zuniga E, Skeete J, y cols. Standardized treatment to improve hypertension control in primary health care: The HEARTS in the Americas Initiative. J Clin Hypertens (Greenwich). Dic 2020;22(12):2285-2295. doi: 10.1111/jch.14072. PMID: 33045133. Fuente