Como parte del programa del 42º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), se llevó a cabo una mesa redonda sobre Avances en osteoporosis, en la cual los participantes llevaron a cabo una completa revisión de las últimas novedades en la fisiopatología y el tratamiento de esta enfermedad que afecta a tres millones de personas en España (el 22,5% mujeres y el 6,8% hombres) y se relaciona cada año con unas 330.000 fracturas.¹
Los participantes centraron su atención en dos aspectos fundamentales, la vía Wnt y un fármaco de próxima disponibilidad el romosozumab.
En relación a la fisiopatología de la vía Wnt, descubierta recientemente en el osteoblasto y que tiene una enorme importancia para el remodelado óseo, se sabe que modula la diferenciación y la actividad de las células óseas, y está implicada en diferentes trastornos esqueléticos, como la osteoporosis, la artrosis, el mieloma o las metástasis.
Según los especialistas, una mejor comprensión de esta vía puede permitir desarrollar nuevas dianas terapéuticas para esos procesos.
Especialistas del Servicio de Medicina Interna del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, España, describieron las particularidades de esta vía y su potencial papel a nivel óseo: la vía de señalización Wnt (Wingless-related integration site) hace referencia al gen Wnt1, la proteína WNT de unión al receptor y los mecanismos de señalización. Hay dos vías Wnt: la canónica y la no canónica. La primera constituye un mecanismo esencial en la regulación del remodelado óseo, ya que ejerce un control global sobre el osteoblasto, favoreciendo su proliferación, diferenciación y apoptosis. Uno de los componentes imprescindibles de esta vía es el complejo co-receptor formado por una proteína relacionada con el receptor LDL (LRP5/6) y un receptor frizzled (Fz). El funcionamiento adecuado de este complejo conlleva la activación de mecanismos de transcripción genética en el núcleo, mediados por beta-catenina, que regulará la expresión de genes relacionados con la diferenciación o función del osteoblasto. Asimismo, existen elementos antagonistas de la vía Wnt, como esclerostina o Dickkopf".
La esclerostina es un antagonista de la señal de la vía canónica Wnt capaz de unirse a LPR5/6, inhibir su acción y, como consecuencia, anular la diferenciación o función de los osteoblastos. Además, estimula la liberación del ligando de receptor activador para el factor nuclear κB (RANKL) por osteocitos y, por tanto, el reclutamiento de osteoclastos. La esclerostina se expresa exclusivamente en osteocitos, células enclavadas en la matriz ósea que son las principales mecanosensoras del hueso, participando en la regulación de la formación del mismo y en la determinación de la masa ósea. Ya en 2005 se postuló que la inhibición de la esclerostina mediante un anticuerpo monoclonal podría ser una nueva vía terapéutica para la osteoporosis, y se iniciaron trabajos en esa dirección.
Otra de las novedades analizadas fue Romosozumab para osteoporosis con alto riesgo de factura. Relacionada con la esclerostina, romosozumab es un fármaco de acción dual para el tratamiento de la osteoporosis con alto riesgo de factura. Es un anticuerpo neutralizante de la esclerostina.
Varios estudios experimentales y clínicos han demostrado su efecto dual, aumenta la formación y disminuye la resorción ósea. Los resultados de estos trabajos indican que el tratamiento con este fármaco durante 12 meses reduce las fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas y varones con osteoporosis.
Es un fármaco generalmente bien tolerado, en algunos estudios se ha descrito que aumenta la frecuencia de eventos cardiovasculares.² Aunque en términos absolutos la diferencia fue pequeña (1,3% de eventos frente al 0,9% en el grupo de control), se considera que está contraindicado en pacientes con antecedentes de ictus o cardiopatía isquémica, y debe utilizarse con cuidado en pacientes que presenten varios factores de riesgo cardiovascular.
Especialistas pertenecientes a la Unidad de Metabolismo Óseo del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, destacaron que romosozumab tiene un mecanismo de acción distinto a otros fármacos, porque no actúa sobre el osteoclasto (como los fármacos que se han utilizado por más de 30 años) y, además, se ha relacionado con el aumento de la masa ósea, la destrucción ósea y supone una ventana terapéutica mayor para disminuir el riesgo de fractura. Aunque se trata de un fármaco potente, no será de primera línea para la osteoporosis moderada, sino para la patología severa y con alto riesgo de fractura, concluyeron.
Los participantes en la mesa también debatieron sobre cuáles son los principales retos de futuro que presenta el abordaje de la osteoporosis para esta especialidad.
Es fundamental que los internistas traten el riesgo de fractura y que se investiguen fármacos que actúen contra todos los tipos de fracturas (vertebrales, no vertebrales y de cadera), porque se dispone de un arsenal terapéutico en el mercado que actúa en las distintas tipologías.
También destacaron la importancia de dedicar atención a la osteoporosis masculina: Aunque los varones están menos expuestos a esta patología, lo hacen generalmente de forma más grave. En ellos es esencial identificar la posible causa, que puede deberse a factores como la enfermedad hepática, la hipercalciuria o el hipogonadismo. Cobra una importancia esencial también el factor genético, puesto que la masa ósea de una persona está determinada en un 90% por cuestiones genéticas.
Otro campo de mejora en el abordaje de la osteoporosis es la adherencia a los medicamentos, que es baja, según revelan varios estudios. Uno de ellos, de cohorte en ʹmundo realʹ, demostró que la persistencia de 2 años no ajustada varió del 10 al 45%, con una media del 26%. Denosumab (45%) y alendronato (29%) obtuvieron los mejores resultados, pero siguen estando muy lejos de lo deseable.
Mejores resultados se han obtenido en un estudio español reciente realizado en el Programa de Coordinación de Atención Posfractura (FLS). La persistencia fue del 70,6% a los 12 meses y 46,5% a los 60 meses.
Datos no publicados del registro OSTEOMED,³ muestran que el 62,5% de los pacientes ʹllevan bien el medicamentoʹ en la visita de control que sigue a la inicial. Por tanto, hay un margen de mejora muy grande en la cumplimentación y persistencia terapéutica. La clave está en una relación médico-paciente basada en la confianza, con visitas de control periódicas, que incluyan un papel activo de la enfermería. Por otro lado, los marcadores óseos constituyen una herramienta complementaria de gran ayuda.
Los Programas de Coordinación de Atención Posfractura son una realidad creciente que está cambiando el panorama y que se debe potenciar"
Referencias
1. Olmos JMM, Sosa ME. Avances en Osteoporosis. 42 Congreso Nacional de Sociedad Española de Medicina Interna. Presentado el 24 de noviembre de 2021. Fuente
2. Langdahl BL, Hofbauer LC, Forfar JC. Cardiovascular Safety and Sclerostin Inhibition. J Clin Endocrinol Metab. 16 Jun 2021;106(7):1845-1853. doi: 10.1210/clinem/dgab193. PMID: 33755157. Fuente
3. Blázquez Cabrera JA, Sosa Henriquez M, Diaz-Curiel M, Sánchez Molini P, y cols; en representación del OSTEOMED; Anexo Componentes del grupo OSTEOMED. Profile of patients who visit medical internists for an osteoporosis assessment: The OSTEOMED registry. Rev Clin Esp. 15 Jul 2020:S0014-2565(20)30174-0. doi: 10.1016/j.rce.2020.06.004. PMID: 32682689. Fuente