Eficacia y seguridad del clopidogrel a largo plazo

La estrategia óptima para el mantenimiento antiagregante plaquetario a largo plazo en los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) sigue siendo incierta.

El ensayo SMART-CHOICE 3,¹ cuyos resultados fueron presentados en la Sesión Científica del Colegio Americano de Cardiología (ACC) 2025 en Chicago, tuvo como objetivo comparar la eficacia y seguridad de clopidogrel frente a la monoterapia con aspirina en pacientes que completaron una duración estándar de doble tratamiento antiagregante plaquetario (TAPD) tras ICP con stents liberadores de fármacos.

Según los datos del ensayo, las personas con riesgo de un evento cardíaco después de un procedimiento de stent de intervención coronaria percutánea (ICP) que recibieron terapia antiplaquetaria a largo plazo con clopidogrel, tenían un 29% menos de probabilidades de morir que las que recibieron aspirina. Los resultados mostraron también que los pacientes tenían menos probabilidades de sufrir un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular.

Las directrices clínicas actuales,² emitidas conjuntamente por el Colegio Americano de Cardiología (ACC), la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad de Intervenciones de Angiografía Cardiovascular, han sugerido durante mucho tiempo que los pacientes deben tomar tanto aspirina como un inhibidor de P2Y12 como el clopidogrel, una estrategia conocida como terapia antiplaquetaria dual, durante 6 meses a un año después de la ICP para prevenir los coágulos de sangre y continuar con la aspirina sola.

Joo-Yong Hahn, MD, cardiólogo intervencionista del Centro Médico Samsung en Seúl, Corea del Sur, quien presentó los resultados del estudio SMART-CHOICE 3, señaló que el clopidogrel venció a la aspirina como una monoterapia de mantenimiento de por vida después de la terapia antiplaquetaria dual de duración estándar.

Los datos se publicaron simultáneamente en The Lancet.¹

SMART-CHOICE 3 evaluó a 5500 pacientes que se sometieron a ICP en Corea del Sur y que tenían un alto riesgo de un evento isquémico futuro debido a antecedentes de ataque cardíaco, diabetes tratada con medicamentos o lesiones coronarias complejas. Después de completar la terapia antiagregante plaquetaria dual, la mitad de los pacientes se asignaron aleatoriamente a continuar con clopidogrel y la otra mitad a continuar con aspirina.

Después de una mediana de 2,3 años, un número significativamente menor de pacientes en el grupo de clopidogrel que en el grupo de aspirina murieron o sufrieron un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular (4,4% frente a 6,6%, respectivamente). Gran parte de la diferencia se debió a la gran reducción en el número de ataques cardíacos en el grupo de clopidogrel (1,0 % frente a 2,2 %). Hubo una fuerte tendencia a favor del clopidogrel en la tasa de mortalidad, pero no hubo diferencias significativas en la tasa de accidente cerebrovascular. Tampoco hubo diferencias significativas en el número de eventos hemorrágicos graves entre los dos grupos.

En general, la terapia antiplaquetaria más potente aumenta el riesgo de hemorragia, pero en nuestro estudio, el clopidogrel redujo los criterios de valoración isquémicos en comparación con la aspirina, pero sin un mayor riesgo de sangrado, por lo que es un resultado ideal.

Este estudio se suma a la discusión sobre los méritos de la aspirina en relación con el clopidogrel para la terapia antiplaquetaria a largo plazo, dijo Akshay Khandelwal, MD, jefe de medicina cardiovascular del Instituto Cardiovascular AHN en Detroit, Michigan. Más del 80% de los participantes del estudio eran hombres, lo que plantea preocupaciones sobre la generalización de los datos. Dado que las mujeres tienden a sangrar más fácilmente que los hombres, es importante comprender cómo esto podría aplicarse a las mujeres.

Es posible que el estudio subestimara los beneficios del clopidogrel, dado que se llevó a cabo únicamente en Corea del Sur, que tiene una alta tasa de pacientes que no respondieron al clopidogrel.

Los autores concluyeron que entre los pacientes que tenían un riesgo alto de eventos isquémicos recurrentes y que completaron la duración estándar de la TAPD después de la ICP, la monoterapia con clopidogrel, en comparación con la monoterapia con aspirina, redujo significativamente la incidencia acumulada de una combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, sin un aumento aparente en el riesgo de hemorragia.

Referencias

1. Ki Hong Choi, MD, Yong Hwan Park, MD, Jong-Young Lee, MD,  Jin-Ok Jeong, MD,  Chan Joon Kim,  Kyeong Ho Yun, MD, et al. Eficacia y seguridad de clopidogrel frente a aspirina en monoterapia en pacientes con alto riesgo de evento cardiovascular posterior después de una intervención coronaria percutánea (SMART-CHOICE 3): un ensayo aleatorizado, abierto, multicéntrico. The Lancet, 2025; 405 (10486): 1252 – 1263.

2. Jacqueline E. Tamis-Holland, Sripal Bangalore, et al. Guía ACC/AHA/SCAI 2021 para la revascularización de las arterias coronarias: un informe del Comité Conjunto de Pautas de Práctica Clínica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón. JACC. 2022 Ene, 79 (2) e21–e129.