17 de mayo día mundial de la Hipertensión arterial.
Kevin Rafael De Paula Morles
Posgrado en Cardiología. Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor - HCFMUSP).
Es el eslogan utilizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para hacerle frente a esta entidad nosológica que afecta a más de un 30% de la población mundial y es considerada como el principal factor de riesgo para enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca y eventos cerebrovasculares.
Afecta desproporcionadamente a países de bajos y medianos ingresos que tienen hasta dos tercios de los casos de esa prevalencia mundial.
En nuestro país, la Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT 2012), mostró que la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en la población adulta (18-59 años) se encontraba en torno al 9%. Para el 2018, la encuesta poblacional STEPS ECUADOR (vigilancia de enfermedades no transmisibles y factores de riesgo de la OPS/OMS) que incluyó una muestra nacional de más de seis mil hombres y mujeres reflejo una prevalencia del 19.8% y solo un año antes en 2017, según el Instituto nacional de estadísticas y censos (INEC) se superaron los cinco mil ingresos hospitalarios por esta entidad. De aquí, que el conocimiento acerca de su prevención, diagnóstico y tratamiento son esenciales en la práctica clínica diaria del personal sanitario.
PREVENCIÓN
La HTA presenta una serie de factores de riesgo y determinantes genéticos, ambientales y sociales. De esta forman, su identificación y abordaje, cuando posible, debe ser el primer gran objetivo. El sobrepeso, obesidad, ingesta de sal, sedentarismo, tabaquismo e ingesta de alcohol, se encuentran entre los principales factores de riesgo para el desarrollo de HTA y su control hace parte tanto de la prevención como del tratamiento no farmacológico.
A pesar de la importancia y beneficios de los cambios en estilos de vida como método de prevención, no siempre es fácil implementarlos. Programas de educación continua desde edades tempranas que muestren los beneficios de una alimentación saludable y actividad física regular, así como campañas de concientización y tamizaje hacen parte de estas estrategias.
El hecho de que sea una condición predominante asintomática, resalta más la importancia del screening en población sana. Según recomendaciones de varias sociedades científicas, toda persona adulta debe tener registro de su presión arterial (PA) en su historia clínica, inclusive se recomienda la medición rutinaria en las consultas de niño sano a partir de los 3 años. La Sociedad Europea de Cardiología recomienda que aquellas personas con una presión arterial por debajo de los 120/80 mmHg deben tomar su presión por lo menos cada 5 años, personas con presiones entre 120-129/80-84 lo deben hacer cada 3 años y anualmente en aquellos con valores entre 130-139/85-89 (actualmente ya considerados valores de hipertensión arterial por el Colegio Americano de Cardiología). Nuestra guía de práctica clínica recomienda mediciones anuales para aquellos individuos con presiones normales.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
La medición de la PA debe ser precisa, usando la técnica de auscultación de la primera y la quinta fase de los sonidos de Korotkoff con esfingomanómetros asucultatórios o mediante el uso de dispositivos oscilométricos aprobados, adecuadamente calibrados y del tamaño correcto. El paciente debe sentarse y descansar por 5 minutos en un ambiente silencioso, evitando conversar durante ese tiempo. Debemos certificarnos que el individuo no esté con la vejiga llena, no haya practicado deporte en los últimos 60 minutos e ingerido alimentos, bebidas alcohólicas o fumado en los últimos 30 minutos. Deben ser realizadas tres medidas con intervalos de 1 a 2 minutos y medidas adicionales si hay diferencia de más de 10 mmHg. Se recomienda la medición en los dos brazos en la primera visita médica.
Son considerados hipertensos aquello individuos con una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 y/o una presión arterial diastólica (PAS) ≥ 90 en tomas repetidas en la consulta o con mediciones aisladas si hay evidencia de valores substancialmente elevados (grado 3). A continuación, la clasificación de los grados de HTA:
Tomado de la Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial
Otras estrategias en los casos de hipertensión normal alta, HTA en grados iniciales, hipertensión de bata blanca o hipertensión enmascarada es el uso del monitoreo residencial de la presión arterial (MRPA) o el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Estos métodos usan valores de corte más bajos (pero equivalentes a la presión de consultorio) y nos presentan la posibilidad de evaluar los patrones de PA en sueño y vigila (en el caso del MAPA). Y no olvidemos que debemos calcular el riesgo cardiovascular de todos los pacientes diagnosticados de HTA para establecer metas y control de comorbilidades.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Debe ser enfatizado el cese del tabaquismo. El uso del tabaco eleva la presión arterial en torno de 5 a 10 mmHg
Se recomienda una ingestión de hasta 2 gramos de sal por día. Datos epidemiológicos muestran que la ingesta de sodio está directamente asociada con PA elevada, y ensayos controlados aleatorios han caracterizado el efecto hipotensor de la restricción de sodio.
Pérdida de peso. Lo ideal es lograr y mantener un peso corporal por IMC <25 (kg / m2) en adultos. La pérdida de peso de 5,1 kg puede reducir en promedio la PAS en 4,4 mmHg y la PAD en 3,6 mmHg.
Se debe realizar al menos 150 minutos de actividad física moderada a la semana o 75 minutos de actividad física intensa.
El alcohol no debe ser consumido en cantidades mayores a 30 g al día:
Cerveza: una botella de 600 ml (5% de alcohol)
Vino: dos copas, alrededor de 250 ml (12% de alcohol)
Destilados: un vaso, 60 ml (42% de alcohol)
El café ha sido relacionado con elevaciones agudas de la presión arterial. Sin embargo, la ingestión a largo plazo lleva a tolerancia y no se ha relacionado con mayor incidencia de HTA.
El papel de la vitamina D aún no está bien establecido, la evidencia es inconsistente.
Las técnicas utilizadas en el manejo del estrés no presentan una evidencia sólida. Sin embargo, terapias musicales, comportamentales, meditación y relajamiento presentan alguna tendencia a la disminución de la PA.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La mayoría de pacientes hipertensos necesitará de terapia farmacológica en adición a los cambios en los estilos de vida para alcanzar los objetivos de presión arterial.
Actualmente, se recomienda la terapia farmacológica combinada (idealmente en un comprimido) para la mayoría de paciente hipertenso. Fármacos con mecanismo de acción distintos actuarán a través de diferentes vías fisiopatológicas generando un efecto sinérgico e inhibición de mecanismos contrarreguladores. Adicionalmente se pueden reducir los potenciales efectos adversos al utilizar, inicialmente, dosis menores de cada uno.
La monoterapia puede reservarse como estrategia inicial en grupos especiales de pacientes, donde se incluyen aquellos con HTA grado 1 y bajo riesgo cardiovascular o paciente frágiles.
Y lo más importante… el tratamiento siempre debe ser individualizado.
Tomado de la Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial
METAS DE PRESIÓN ARTERIAL
En pacientes con bajo riesgo cardiovascular se debe buscar llegar a valores de PA < 140/90. Mientras en hipertensos de alto riesgo cardiovascular es importante llegar un control más estricto con valores entre 120-129/70-79 mmHg. No deben establecerse objetivos de PAS tratada < 120 mmHg, que el riesgo de daño aumentaba y sobrepasaba los beneficios. Ya en pacientes de la tercera edad, las metas dependen de la condición global y fragilidad. En individuos más frágiles se toleran valores de PAS entre 140-149mmHg, manteniendo una PAD entre 80-90mmHg.
¿QUE HAY DE NUEVO?
Recientemente en el congreso de Colegio Americano de Cardiología – ACC 2021, fueron presentados los resultados del estudio RADIANCE-HTN, que se une a un grupo de ensayos que han buscado mostrar el papel de la denervación renal endovascular en el manejo de HTA. Este ensayo mostró una reducción de 8 mmHg en paciente usando por lo menos 3 medicamentos. Previamente el ensayo RADIANCE-HTN SOLO ya había demostrado una reducción de la PA en paciente con hipertensión leve a moderada. Ahora queda esperar los resultados de seguimiento a largo plazo y evaluar si el efecto es persistente en el tiempo. Este y otros tratamientos como la terapia de activación y modulación del barorreflejo carotídeo, la ablación del cuerpo carotídeo y la anastomosis arteriovenosa ilíaca central, aún se encuentran en estudio y hacen parte de terapias prometedoras en este campo.
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