Día Mundial de la diabetes: Nueva guía sobre la diabetes tipo 2 vincula la elección del tratamiento con el riesgo cardiorrenal

La nueva guía sobre la prevención de complicaciones cardiovasculares (CV) y renales en la diabetes tipo 2 (DT2) enfatiza la adaptación de la terapia al perfil de riesgo individual de un paciente.

Las pautas de vida,¹ publicadas como parte de la iniciativa "Recomendaciones rápidas" del BMJ, incluyen una fuerte recomendación para los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 (AR) en pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares o renales, pero no recomiendan su uso de rutina en pacientes de menor riesgo con preferencia por tratamientos basados en las necesidades específicas de cada individuo.

Per Olav Vandvik, MD, PhD, de la Fundación MAGIC Evidence Ecosystem y el Instituto de Salud y Sociedad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Oslo. Oslo, Noruega, autor principal del documento, señaló que estas recomendaciones estratificadas por riesgo brindan una medicina personalizada y representan las primeras pautas internacionales sobre este tema, lo que significa que se actualizarán dinámicamente y, por lo tanto, seguirán siendo relevantes para todos los médicos del mundo

Dado que la DM2 se asocia significativamente con la morbilidad multiorgánica y representa la novena causa principal de muerte, la prevención de complicaciones cardiovasculares y renales es una alta prioridad.

Los inhibidores de SGLT2 y los RA de GLP-1, junto con la finerenona, un AR, mineralocorticoide selectivo no esteroideo, y la tirzepatida, un polipéptido insulinotrópico dual dependiente de glucosa / AR de GLP-1, han transformado el manejo de la DM2 en los últimos años.

Sin embargo, con el rápido avance de la evidencia con respecto a qué fármacos o combinaciones de fármacos son más efectivos para la prevención de complicaciones en tipos específicos de pacientes, se consideró necesaria la necesidad de guías vivas para proporcionar continuamente actualizaciones sobre la evidencia emergente.

La guía, creada por un panel internacional de médicos, metodólogos y dos socios pacientes, se basa en una revisión sistemática y un metanálisis en red de evidencia de casi medio millón de adultos con diabetes tipo 2 en 869 ensayos controlados aleatorios, que involucran 63 medicamentos y 26 resultados.

Al evaluar los datos para determinar los beneficios de los cuatro medicamentos clave para adultos con diabetes tipo 2 en función de su nivel de riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales, el panel concluyó que:

1.      Para los pacientes con mayor riesgo, definidos como enfermedad CV (ECV) establecida y/o enfermedad renal crónica (ERC) con alto riesgo de complicaciones, o insuficiencia cardíaca establecida, se recomienda encarecidamente el uso de inhibidores de SGLT2 o ARs GLP-1 para el tratamiento, con una recomendación débil a favor del uso de finerenona en adultos con ERC.

Los beneficios cardiovasculares y renales de los GLP-1 son independientes de las reducciones significativas en el peso, anotó Vandvik. Estos beneficios son más o menos iguales a los de los inhibidores de SGLT2, lo que significa que a los pacientes con un riesgo moderado a alto se les debe ofrecer uno de estos medicamentos para la protección cardiorrenal.

2.      Para los pacientes con riesgo moderado, definido como tener más de tres factores de riesgo CV sin ECV o ERC establecida o ECV establecida y/o ERC con un menor riesgo de complicaciones, el panel emitió una recomendación débil a favor del tratamiento con inhibidores de SGLT2 o ARs GLP-1, mientras que hizo una recomendación débil en contra del uso de finerenona en adultos con ERC.

3.      Para aquellos con menor riesgo, definidos como tener tres o menos factores de riesgo CV sin ECV o ERC establecidas, el panel emitió una recomendación débil contra el uso de inhibidores de SGLT2 o ARs de GLP-1.

4.      En los pacientes de bajo riesgo, no se considera que los beneficios superen los daños y las cargas de los medicamentos, dijo Vandvik. Los expertos no encontraron que los medicamentos fueran clínicamente efectivos, en esos pacientes, y también representarán un desperdicio de valiosos recursos de salud para los pacientes y la sociedad.

En todos los niveles de riesgo, el panel emitió una recomendación débil que respalda el uso de tirzepatida en adultos con obesidad.

'Prescripción en el mundo real'

Con la creciente popularidad de los medicamentos más nuevos, en particular los GLP-1, el problema clave del nivel de riesgo de complicaciones con frecuencia se pasa por alto en las recetas del mundo real, anotó Vandvik. Hasta donde sabemos, existe tanto un tratamiento insuficiente, es decir, no garantizar que todos los pacientes con el riesgo más alto reciban el medicamento adecuado, como un tratamiento excesivo, es decir, ofrecer los medicamentos a los que tienen el riesgo más bajo, lo que potencialmente conduce a más daños y cargas que beneficios.

Los medicamentos más nuevos, mientras tanto, vienen con la advertencia de tener evidencia menos sólida sobre seguridad y eficacia.

Por ejemplo, con la falta de evidencia de beneficios con la finerenona, así como los daños potenciales notables, incluida la hiperpotasemia, el medicamento se recomendó solo entre los pacientes de mayor riesgo con ERC.

Y con respecto a la tirzepatida, aunque se ha demostrado consistentemente que el fármaco proporciona una mayor pérdida de peso que los RA GLP-1, los autores sugieren considerar la evidencia más sólida de los beneficios cardiovasculares y renales con los RA GLP-1.

Según los autores, las directrices cuentan con MATCH-IT, una herramienta interactiva de apoyo a la toma de decisiones que permite una mayor visualización de los beneficios y daños comparativos entre las terapias para apoyar la toma de decisiones compartida, Los detalles sobre las recomendaciones y la base de evidencia de la guía están disponibles para descargar en la aplicación MAGIC.

El objetivo de las herramientas es "empoderar a los pacientes y permitirles tomar parte activa en las decisiones compartidas sobre qué medicamento es mejor para ellos".

En un editorial relacionado,² Aikaterini Theodoraki, MD, consultor / médico en endocrinología y diabetes del Chelsea and Westminster National Health Service Foundation Trust, Londres, Inglaterra, señaló que las recomendaciones amplían las pautas existentes con "un enfoque pragmático". Dada la amplia variación en los resultados cardiovasculares y renales entre los individuos con diabetes, la estratificación del riesgo es esencial para guiar la terapia en la atención moderna de la diabetes. Sin embargo, debido a la incertidumbre continua con respecto a los objetivos glucémicos óptimos necesarios para equilibrar los riesgos y beneficios, el control glucémico deficiente sigue siendo una causa clave de complicaciones. Por lo tanto, el manejo de la glucemia en paralelo con los factores de riesgo cardiovascular y renal sigue siendo esencial, particularmente para las complicaciones menos afectadas por las terapias más nuevas. En general, las nuevas recomendaciones podrían ser más aplicables a los pacientes con valores de HbA1c [hemoglobina glicosilada] entre un 6.5 por ciento (48 mmol/mol) y un 8 por ciento (64 mmol/mol), en línea con la base de evidencias que respalda estas intervenciones de las directrices.

Al comentar más sobre la investigación, Jaime Almandoz, MD, director médico del Programa de Bienestar del Peso y profesor asociado de medicina interna en la División de Endocrinología de la Clínica de Subespecialidades de Medicina Interna, Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas en Dallas, subrayó que el enfoque estratificado por riesgo del estudio "complementa la orientación de la Asociación Estadounidense de Diabetes, la Sociedad Europea de Cardiología, y KDIGO [Kidney Disease: Improving Global Outcomes] al proporcionar gradaciones más claras de riesgo en lugar de categorías amplias".

Almandoz, señala además que es importante destacar que prioriza la prevención de complicaciones cardiovasculares y renales más allá del control de la glucosa solo, lo que refleja la creciente evidencia de que apuntar a resultados más allá de la HbA1c mejora la supervivencia y la calidad de vida de las personas con diabetes tipo 2. Para los pacientes de menor riesgo, los beneficios modestos quizá no superen el costo actual ni los efectos adversos potenciales. Estas pautas resaltan la necesidad de hacer coincidir la intensidad de la terapia con el riesgo para que se priorice a los que tienen más probabilidades de beneficiarse

Los autores de la guía subrayan que las consideraciones de costo-efectividad son factores inevitables, y que los costos de algunos de los medicamentos son prohibitivos, y Almandoz se mostró de acuerdo.

Lo más importante es que el costo y el acceso siguen siendo barreras importantes en todo el mundo, y la directriz reconoce adecuadamente que la implementación será muy diferente según el contexto del sistema de salud.

Referencias

1. Efectos cardiovasculares, renales y de pérdida de peso de la terapéutica para la diabetes tipo 2: una guía de práctica clínica viva. BMJ 2025; 390: e082071.  https://doi.org/10.1136/bmj-2024-082071.

2. Manejo de la diabetes tipo 2.: BMJ 2025; 390: R1726. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.r1726