Anteriormente, el control de la glucosa se basaba enteramente en los síntomas, es decir, el control era sintomático. En los años 60 se empezó a tomar la glucosuria como marcador de poco control. En esa misma década se introdujeron las tiras reactivas para la medición de glucosa en sangre capilar. En la década de los 70 se empezó a utilizar la hemoglobina glucosilada para el seguimiento de los pacientes con diabetes. Los estudios DCCT y UKPDS le dieron fuerza a la teoría de la glucotoxicidad que genera daño a diversos órganos (órganos blancos).¹ ̓ ²
De estos estudios se han derivado las recomendaciones de control de la diabetes con la hemoglobina glucosilada como eje central del control.
La hemoglobina glucosilada es un parámetro sencillo y reproducible que correlaciona con las complicaciones de la diabetes. Es una fotografía de los últimos 3 meses del control glucémico y lo relaciona con la vida media de los eritrocitos, sin embargo, hay que tomar en cuenta lo siguiente:
La hemoglobina glucosilada es un promedio. Se puede tener un nivel cercano a las metas, con una variación de glucemia muy alta, incluso con periodos no detectados de hipoglucemias.
Si la hemoglobina glucosilada no concuerda o no es proporcional con los valores de glucosa observados en sangre, algo no está bien. Por ejemplo, un paciente con glucometrías normales en ayuno, pero con hemoglobina glucosilada alta, puede estar presentando hiperglucemias posprandiales.
Hay que tomar en cuenta que ciertas condiciones que disminuyen la vida media de los eritrocitos (enfermedad renal crónica, sangrado, hemólisis), tienden a disminuir los niveles de hemoglobina glucosilada.
Según los estudios DCCT y UKPDS, los beneficios del control glucémico, sobre todo microvasculares, no son inmediatos,¹ ̓ ² pueden tardar entre 5 y 10 años. El estudio Steno-2 demostró beneficios más tempranos, alrededor de 2 años.³ Esto no necesariamente se debió al control de la glucosa, sino al control de otros factores, como la presión arterial y los lípidos.
El beneficio de un control intensivo de la glucosa en pacientes diabéticos se ha medido en desenlaces subrogados, como necesidad de fotocoagulación, microalbuminuria, hemoglobina glucosilada, y no en desenlaces duros como ceguera, enfermedad renal crónica terminal y/o muerte.
Después de lo mostrado en el DCCT y UKPDS hubo un lapso donde no se avanzó realmente en el tratamiento de la diabetes, en cuanto a mejorar desenlaces macrovasculares.¹,²,⁴ No fue sino hasta la década pasada donde estudios como ACCORD, ADVANCE, o el estudio de veteranos, en donde se puso más énfasis en esta cuestión. ⁵-⁷
Estudiaron pacientes con diabetes más avanzada, con niveles de hemoglobina glucosilada más altos y con factores de riesgo cardiovascular importantes. Demostraron que el control más intensivo de la glucosa no se traduce en beneficios cardiovasculares ya que incluso incrementaba la mortalidad, Esto fue más pronunciado en el estudio ACCORD, que buscaba una meta de hemoglobina glucosilada < 6,0% aunque lograron niveles medios de 6,7%.
Se consideró que los episodios de hipoglucemia observados en el tratamiento intensivo eran los culpables del aumento en la mortalidad.
En las nuevas guías de la American Diabetes Association se menciona que uno de los primeros pasos para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 es establecer el estado de salud "basal" del paciente, sobre todo fragilidad, comorbilidades, deterioro cognitivo o demencia.⁸ En base a esto se decidía llevar al paciente a una meta de hemoglobina glucosilada entre 6,5% y 7% (pacientes sin comorbilidades). La edad como tal es menos relevante.
El tratamiento y, por tanto, las metas de control de la diabetes, se deben individualizar. Hay que evitar al máximo los periodos de hipoglucemia.
El American College of Physicians recomienda una meta de hemoglobina glucosilada entre 7% - 8% para la mayoría de los pacientes. ⁹ Esto debido a que un control más estricto con base en hemoglobina glucosilada no se ha asociado a mejores desenlaces cardiovasculares y se trata de dar mayor énfasis al control de la presión arterial y de lípidos. Sin embargo, insiste en que hay que individualizar a cada paciente para saber qué metas se debe buscar.
Los nuevos fármacos para el control de la diabetes de tipo 2, como los inhibidores de cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1, han mostrado mejorar los desenlaces cardiovasculares y renales sin tener gran impacto sobre la hemoglobina glucosilada, lo cual apoya la teoría de que esta no debe ser lo único que debemos tomar en cuenta para el tratamiento moderno.
Según la American Diabetes Association y la EuropeanSociety of Endocrinology,¹⁰ ̓ ¹¹ estos fármacos, junto con metformina, se han convertido en la primera línea de tratamiento en pacientes con diabetes de tipo 2 y factores de riesgo cardiovascular o nefropatía diabética, Su mayor inconveniente hasta ahora es su precio elevado.
En resumen, si anteriormente, usar la cantidad necesaria de fármacos para llegar a la meta de hemoglobina glucosilada y prevenir el desarrollo de complicaciones microvasculares o sus subrogados, era la meta, en la actualidad es individualizar cada tratamiento en base al estado de salud y comorbilidades de cada paciente, con el objetivo de prevenir complicaciones microvasculares y macrovasculares con el uso de fármacos modernos.
Referencias
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