Manejo de la diabetes en ERC

Actualizado: ene 1



Una nueva directriz del grupo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) que aborda cuestiones relacionadas con el control de la diabetes en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) acaba de publicarse en forma de sinopsis en Annals of Internal Medicine.


La guía completa, que incluye 12 recomendaciones y 48 puntos de práctica para los médicos que atienden a pacientes con diabetes y ERC, se publicó en Kidney International y en el sitio web de KDIGO.


Más del 40% de las personas con diabetes desarrollan ERC y un número significativo desarrolla insuficiencia renal que requiere diálisis o trasplante. Esta es la primera guía de KDIGO para abordar la comorbilidad.


La nueva sinopsis está dirigida a médicos de atención primaria y no especialistas en nefrología que manejan pacientes con diabetes y ERC, además de nefrólogos.


El Dr. Sankar D. Navaneethan, profesor de medicina y director de investigación clínica en la sección de nefrología del Baylor College of Medicine, Houston, Texas y primer autor de la guía, indica que la mayoría de estos pacientes están en manos de la atención primaria, la endocrinología y la cardiología. Queremos enfatizar cuáles son algunas de las cosas que deben tener en cuenta cuando ven a pacientes con diferentes grados de enfermedad renal [es], la sinopsis resume las recomendaciones clave de la guía más amplia con respecto a las necesidades de atención integral, el monitoreo y los objetivos de la glucemia, las intervenciones en el estilo de vida, las terapias para reducir la glucosa y los enfoques de atención educativa / integrada. No se aparta de las guías de diabetes anteriores, pero sí brinda consejos para situaciones específicas relevantes para la ERC, como las limitaciones de la A1c cuando la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) cae por debajo de 30 ml / min / 1,73 m2 y el consumo de proteínas en la dieta.


Uso de inhibidores de RAS, dejar de fumar, objetivos glucémicos


Bajo "atención integral", el panel de la guía recomienda el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina II (bloqueo del sistema renina-angiotensina (RAS)) para pacientes con diabetes, hipertensión y albuminuria (cociente albúmina-creatinina> 30 mg / g).


Estos medicamentos deben ajustarse a la dosis más alta tolerada aprobada, con un estrecho control de los niveles séricos de potasio y creatinina dentro de las 2-4 semanas posteriores al inicio o al cambio de dosis.


El documento guía a los médicos sobre ese seguimiento, así como sobre el uso del bloqueo de RAS en subgrupos de pacientes, el uso de agentes alternativos y la mitigación de los efectos adversos.


A los pacientes con diabetes y ERC que consumen tabaco se les debe recomendar que lo dejen.


El grupo recomienda la A1c para monitorear el control glucémico en pacientes con diabetes y ERC que no reciben diálisis. Sin embargo, cuando la TFGe es inferior a 30 ml / min / 1,73 m2, los niveles de A1c tienden a ser más bajos debido a la reducción de la vida útil de los eritrocitos, cuya interpretación debe tener en cuenta. La monitorización continua de la glucosa (MCG) se puede utilizar como alternativa porque no se ve afectada por la ERC.


Los objetivos glucémicos deben individualizarse según el riesgo de hipoglucemia, que van del 6,5% al ​​8,0% para A1c o un tiempo en el rango de 70-180 mg / dL para las lecturas de MCG.


Inhibidores de SGLT2, metformina y agonistas de GLP-1


El panel también recomienda el tratamiento con metformina y un inhibidor de SGLT2 para pacientes con diabetes tipo 2, ERC y una TFGe ≥ 30 ml / min / 1,73 m2.


Para aquellos que no alcanzan los objetivos glucémicos o que no pueden tomar esos medicamentos, se puede usar un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) de acción prolongada.


Los datos de ensayos clínicos se resumen para el inhibidor de SGLT2 canagliflozina que respalda su uso en pacientes con ERC específicamente, junto con la mitigación de los eventos adversos. El año pasado, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Aprobó este agente para retrasar la progresión de la nefropatía diabética según el estudio CREDENCE.


Los resultados del ensayo DAPA-CKD que muestran la reducción de la ERC con otro inhibidor de SGLT2, dapagliflozina, no estaban disponibles en el momento en que se redactó el nuevo documento, ni tampoco el estudio reciente que mostró el beneficio de la ERC diabética para el nuevo antagonista del receptor de mineralocorticoides finerenona, indicaron los autores.


El panel determinó que no hay pruebas suficientes para agregar otros agentes hipoglucemiantes a la insulina en pacientes con diabetes tipo 1 y ERC.


Intervenciones de estilo de vida: proteína dietética, sodio y actividad física


La mayor parte de la guía dietética para pacientes con diabetes y ERC es la misma que para la población general, incluida la recomendación de comer una dieta rica en verduras, frutas, cereales integrales, fibra, legumbres, proteínas de origen vegetal, grasas insaturadas y frutos secos y menor en carnes procesadas, carbohidratos refinados y bebidas endulzadas.


Sin embargo, la guía detalla dos áreas clave que difieren, una con respecto a la ingesta de proteínas y la otra con el sodio.

Aunque en el pasado se había recomendado una menor ingesta de proteínas para los pacientes con ERC, la evidencia de ensayos clínicos no ha demostrado que la restricción de proteínas reduzca la hiperfiltración glomerular o ralentice la progresión de la enfermedad renal. Por lo tanto, el mismo nivel recomendado para la población general, 0,8 g / kg / día, también se recomienda para las personas con diabetes y ERC que no están en diálisis.


Aquellos que están en diálisis pueden aumentar la ingesta diaria de proteínas a 1.0-1.2 g / kg / día para compensar el catabolismo y el desequilibrio negativo de nitrógeno.


Debido a que el deterioro de la función renal está asociado con la retención de sodio que puede aumentar el riesgo cardiovascular, el sodio debe limitarse a menos de 2 g / día (o menos de 90 mmol o 5 g de cloruro de sodio por día).


El panel también recomienda la actividad física de intensidad moderada durante al menos 150 minutos por semana o hasta la tolerancia.


El panel enfatiza lo importante que es el estilo de vida. Es la base sobre la que desea construir. Puede tomar medicamentos sin todas estas otras cosas (ejercicio, dieta, pérdida de peso), pero no serán tan efectivos.


Educación para el autocuidado, atención en equipo


La sección final de la sinopsis advierte que las personas con diabetes y ERC reciben programas educativos estructurados de autocontrol y que "los responsables políticos y los responsables de la toma de decisiones institucionales implementen una atención integrada en equipo centrada en la evaluación de riesgos y el empoderamiento del paciente para brindar atención integral a los pacientes con diabetes y ERC.


A pesar de los datos limitados para esas medidas específicamente en pacientes con diabetes y ERC, el grupo de trabajo cree que los pacientes bien informados elegirían el autocuidado como la piedra angular de cualquier modelo de atención crónica; por lo tanto, se dio un gran valor a los beneficios potenciales de Programas de educación para el autocuidado en personas con diabetes y ERC.


Con respecto a la atención en equipo, a pesar de la escasez de evidencia directa, el grupo de trabajo consideró que la atención integrada multidisciplinaria para pacientes con diabetes y ERC representaría una buena inversión.

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