Manejo de la anemia en la ERC

Una nueva guía del grupo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO),¹ ofrece recomendaciones actualizadas sobre el manejo de la anemia en la enfermedad renal crónica (ERC), reflejando avances sustanciales desde que se publicó la anterior guía en 2012.

La Dra. Jodie Babitt, copresidenta de la Guía, del Departamento de Nefrología del Hospital General de Massachusetts en Boston señala que esta guía representa un gran avance en la forma en que abordamos la anemia en la ERC. Es importante destacar que la guía integra nueva evidencia sobre terapias emergentes al tiempo que refuerza la necesidad de evitar el sobretratamiento y de priorizar la seguridad y la toma de decisiones compartida.

Los algoritmos de gestión de la guía se publicaron en un resumen ejecutivo adjunto en Kidney International.²

La anemia es una complicación común de la ERC y afecta a más de la mitad de los pacientes con enfermedad en estadios 4 y 5. Se asocia con un aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares, deterioro cognitivo, dependencia de infusiones de glóbulos rojos (glóbulos rojos) y mortalidad.

Desde que se publicó la guía anterior de KDIGO, se han producido cambios significativos en la comprensión y gestión de la anemia relacionada con la ERC, especialmente en lo que respecta a los riesgos y beneficios de los agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA), que durante mucho tiempo han sido una piedra angular del tratamiento.

Otros avances incluyen una mejor comprensión del uso de hierro intravenoso (IV) y la introducción de inhibidores de factor-prolil hidroxilasa inducibles por hipoxia (HIF-PHI) como alternativas a los ANTS. Sin embargo, persisten preocupaciones sobre los riesgos y beneficios a largo plazo de estos agentes más recientes en comparación con los ESA.

Para abordar estas y otras cuestiones, KDIGO convocó un grupo de trabajo internacional y multidisciplinar, apoyado por un equipo de revisión de evidencia, para desarrollar la guía actualizada.

Las recomendaciones resultantes están organizadas en cuatro capítulos que cubren el diagnóstico y la evaluación, el uso de hierro, la terapia de ESA y la transfusión de glóbulos rojos. Estas recomendaciones se basan en evidencia graduada de revisiones sistemáticas. Se incluyen puntos adicionales de práctica para proporcionar orientación clínica de expertos cuando la evidencia es relativamente limitada.

El uso óptimo del hierro

Para la terapia con hierro en la anemia relacionada con ERC, KDIGO recomendó iniciar la terapia con hierro en pacientes con ERC en estadio 5 que reciben hemodiálisis cuando los niveles de ferritina sean ≤ 500 ng/mL (≤ 500 μg/L) y la saturación de transferencia (TSAT) ≤ 30%.

En esta población, se recomienda el hierro intravenoso frente al hierro oral.

En personas con ERC en estadio 5 y anemia en hemodiálisis a las que se inicia terapia con hierro, administrar hierro intravenoso mediante un enfoque proactivo para mantener un estado estable de hierro, sugirieron los autores en un punto de práctica.

Para pacientes con ERC y anemia que no reciben diálisis, o aquellos con ERC en estadio 5 que reciben diálisis peritoneal, se recomienda la terapia con hierro cuando se cumplen alguno de los siguientes criterios:

La ferritina < 100 ng/mL (< 100 μg/L) y el TSAT < 40%, o

La ferritina ≥ 100 ng/mL (≥ 100 μg/L) y < 300 ng/mL (< 300 μg/L), con TSAT < 25%.

Para quienes sufrían anemia y ERC que no recibieron hemodiálisis, la guía recomendaba elegir hierro oral o intravenoso en función de los valores y preferencias del paciente, la gravedad de la anemia y la deficiencia de hierro, y la eficacia relativa, tolerabilidad, disponibilidad y coste de cada opción.

Las directrices recomiendan los ESA como terapia de primera línea frente a los HIF-PHI para la anemia relacionada con ERC una vez que se hayan abordado las causas corregibles de la anemia.

En personas con anemia y ERC, los HIF-HPI deben evitarse en aquellas con mayor riesgo de eventos adversos, señalaron los autores en un punto de práctica.

En pacientes con ERC que reciben hemodiálisis, la terapia con ESA debe iniciarse cuando la concentración de hemoglobina (Hb) sea ≤ 9,0-10,0 g/dL (≤ 90-100 g/L).

Entre los pacientes con ERC que no reciben diálisis, incluidos los receptores de trasplante de riñón y niños, la selección de una concentración de Hb en la que se inicie la terapia con ESA debe considerar la presencia de síntomas atribuibles a la anemia, los posibles beneficios de un nivel alto de Hb y los posibles daños de las transfusiones de glóbulos rojos o la terapia con ESA, escribieron los autores.

Para la terapia de mantenimiento del ASTE, la guía recomendaba apuntar a un nivel de Hb inferior a 11,5 g/dL (115 g/L).

Aunque se ha postulado que los HIF-PHI mejoran la disponibilidad de hierro y reducen los requisitos de tratamiento con hierro, los autores señalaron que no hay datos suficientes para recomendar diferentes umbrales para los pacientes tratados con HIF-PHI en comparación con los ESA.

La guía identificó dos escenarios clínicos clave en los que se pueden considerar los HIF-PHI: la hiporesponsividad o intolerancia a los EH, y situaciones en las que el uso de ESA es poco práctico, como cuando existen barreras para la administración parenteral.

Sin embargo, los autores enfatizaron que no se ha establecido la seguridad y eficacia de los HIF-PHI en pacientes con hiporeactividad a la EAS.

Aunque KDIGO no emitió recomendaciones formales sobre las transfusiones de glóbulos rojos, los puntos de práctica de la guía respaldaban su uso como parte de una estrategia de tratamiento integral, con una cuidadosa consideración de riesgos y beneficios mediante la toma de decisiones compartida.

Entre los pacientes aptos para trasplante con ERC, la guía recomendaba evitar las transfusiones de glóbulos rojos siempre que fuera posible para minimizar el riesgo de alosensibilización.

La decisión de transfundir a pacientes con anemia y ERC debe tomarse "en función de los síntomas y signos causados por la anemia en lugar de un umbral arbitrario de Hb", señalaron los autores de la guía.

Para pacientes con ERC y anemia aguda, debe considerarse la transfusión de glóbulos rojos cuando los beneficios potenciales superan los riesgos, incluyendo cuando se requiere una corrección rápida de la anemia para estabilizar la condición del paciente, como en casos de hemorragia aguda, enfermedad coronaria inestable o necesidades preoperatorias urgentes.

La guía, basada en una "síntesis rigurosa de la evidencia más reciente, diferencia claramente la opinión de las recomendaciones basadas en la evidencia y será aplicable a una audiencia global que ejerce en una amplia variedad de entornos, dijo el copresidente Marcello Tonelli, MD, del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina Cumming de la Universidad de Calgary, Calgary, Alberta, Canadá.

En comparación con la guía anterior, Tonelli señaló que la actualización presenta "más énfasis en la toma de decisiones compartida sobre cuándo iniciar la AES y qué nivel de Hb alcanzar, y más detalles sobre los factores que podrían influir en estas decisiones.

Al mismo tiempo, enfatizó que persisten importantes lagunas de conocimiento, especialmente en lo que respecta al uso óptimo de los HIF-PHIs.

En última instancia, esperamos que la guía ayude a los clínicos a entender cuándo y cómo incorporar las preferencias de los pacientes y las familias en las decisiones sobre el tratamiento de la anemia de la enfermedad renal y la insuficiencia renal, dijo Tonelli.

Referencias

1. Tonelli M, Berns J, Bozkurt B, et al. Guía de Práctica Clínica KDIGO 2026 para el Manejo de la Anemia en la Enfermedad Renal Crónica (ERC), Kidney International, 2026; 109, S1-S99

2. Babitt J, Berns J, Bozkurt B, et al. Resumen ejecutivo de la Guía de Práctica Clínica de KDIGO 2026 para el Manejo de la Anemia en la Enfermedad Renal Crónica (ERC). Kidney International. 2026;  109, 44-56