El Lupus eritematoso generalizado (LEG) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por formación de auto anticuerpos que ocasionan distintas manifestaciones de inflamación mediada por mecanismos inmunes.
Los órganos blancos más importantes en el LEG son: la piel, las membranas serosas (pleura, pericardio, sinovial), la médula ósea, los riñones y el cerebro. La expresión clínica de la enfermedad y la gravedad de la patología en estos órganos son extraordinariamente diversas.
Aunque no se conoce con exactitud la etiología del LEG muchas de sus manifestaciones clínicas son mediadas directa o indirectamente por la producción de anticuerpos y la formación de complejos inmunes (CI). Se especula sobre algunas probables causas etiológicas del LEG:
GENÉTICAS: se ha establecido que existe una alta concordancia de LEG en gemelos monocigóticos y entre el 5 a 12% de los familiares de pacientes con LEG pueden tener la enfermedad.
HORMONALES: se presume que los factores hormonales juegan un papel preponderante en la enfermedad por la relación mujer / hombre que es de 9/1, pero además se han notado en varios estudios alteraciones hormonales tanto en mujeres como en hombres con LEG como:
Aumento en la conversión del estrógeno y del estradiol a un metabolito con actividad estrogénica
Niveles séricos de DHEA bajos
Hiperprolactinemia y otras anormalidades del eje hipotálamo hipófisis suprarenal.
AMBIENTALES: la luz UV puede desencadenar actividad en algunos enfermos porque además de sus efectos locales en la piel, la luz UV puede aumentar el grado de autoinmunidad. Algunos de estos efectos son:
Daño en el DNA: anticuerpos anti DNA, formación de complejos inmunes (CI) y activación del complemento, provocando respuesta inflamatoria local. Aumenta la unión de anticuerpos anti-Ro, anti-La y ant-RNP a los keratinocitos activados por UV.
Altera el metabolismo de los fosfolípidos de membrana celular.
Aumenta la liberación de Interleuquina 1(IL-1) desde keratinocitos y células de Langerhans cutáneos.
DROGAS: algunas drogas como la procainamida, hidralazina, isoniazida, hidantoína y fenotiazinas podrían desencadenar manifestaciones clínicas similares al lupus: artritis o artralgias, serositis, fiebre y molestias sistémicas sin comprometer al riñón ni al sistema nervioso central (SNC). Desaparecen las manifestaciones clínicas al suspender la droga.
LABORATORIO CLINICO
El Laboratorio Clínico aporta en el diagnóstico de LEG con análisis de rutina, pruebas inmunológicas no específicas y estudios específicos.
ANÁLISIS DE RUTINA:
Biometría hemática: la presencia de anemia (Hb < 11 gr/ dl) es una alteración frecuente, encontrándose en más del 50% de los pacientes con LEG, especialmente durante los periodos de actividad. La anemia se debe a un trastorno crónico por deficiente incorporación de hierro en los eritroblastos. Es normocítica-normocrómica, con niveles de hierro sérico bajos y ferritina elevada. El número de reticulocitos es normal.
En la fórmula diferencial se determina la leucopenia, linfopenia y trombocitopenia y en raras ocasiones neutropenia.
El test de Coombs directo suele ser positivo sin signos de hemólisis en anemia hemolítica. La anemia hemolítica microangiopática es rara y se diferencia de la anterior por presentar un test de Coombs negativo, trombocitopenia importante, aumento del Dímero D y esquistocitos en sangre periférica.
Coagulación: la presencia de anticuerpos frente a componentes individuales de la cascada de la coagulación determina un alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina (TTP).
Bioquímicos: la determinación de urea y creatinina y el elemental y microscópico de orina permite evaluar si hay compromiso renal.
La hipergammaglobulinemia, es relativamente frecuente (entre el 30-70%). La hipoalbuminemia también es habitual (50%). Su causa más frecuente es el síndrome nefrótico, La dislipemia es muy frecuente en los pacientes con LEG. Puede aparecer por un síndrome nefrótico o ser consecuencia del tratamiento farmacológico (corticoides o ciclosporina)
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS NO ESPECÍFICAS:
Complemento disminuido: es frecuente porque el complemento se fija a los inmunocomplejos y se consume. El Laboratorio analiza más comúnmente las proteínas C3 y C4 y también CH50 que mide la cantidad y la actividad de todas las proteínas principales del complemento.
La Proteína C Reactiva (PCR) sólo se eleva en caso de artritis, serositis o presencia de una infección concomitante.
Factor reumatoideo (FR) se presenta hasta en un 35% de los pacientes con Lupus y en cerca del 60% de los pacientes con síndrome de Sjögren.
ANCA positivo con patrón perinuclear (pANCA) se presenta en un 25% de pacientes con LEG.
VDRL falso positivo por 6 meses
PRUEBAS DE AUTOINMUNIDAD ESPECÍFICAS:
Anticuerpos antinucleares (ANA). La presencia de ANA está estrechamente ligada al lupus, se encuentran en el 95% o más de los enfermos con LEG. Se pueden dirigir contra el DNA, contra el RNA y contra otras proteínas contenidas en los complejos proteína / ácidos nucleicos. La sensibilidad y especificidad varía con cada uno de los anticuerpos específicos; no es posible predecir la evolución clínica de un paciente sólo en base al perfil del ANA. Pueden existir niveles ligeramente elevados de ANA (1/80) en sujetos sanos. La ausencia de ANA en principio descarta el diagnóstico de LEG, excepto en los raros casos de ANA negativo y manifestaciones cutáneas características y anticuerpos anti-R positivos.
Falsos positivos: los falsos positivos se presentan en variadas circunstancias:
Entre el 5 y el 7 % de la población sana pudiera resultar positiva
Edad: con el incremento de la edad se pueden producir falsos positivos
estado infeccioso
cáncer
una elevación inducida por drogas.
Falsos negativos: Dentro de las causas de negatividad de los mismos se encuentran:
enfermedad de reciente comienzo
uremia
depósitos tisulares de inmunocomplejos circulantes
síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Anticuerpos anti DNA de doble hebra (ANTI-DSDNA). Son inmunoglobulinas dirigidas contra el ADN puro o en complejo con proteínas como las histonas. Se clasifican en anti-ssADN (ADN de cadena simple) y anti-dsADN (ADN de cadena doble), éstos de cadena doble tienen mayor importancia por su alta especificidad en el diagnóstico de LES, especialmente en nefritis lúpica.
Estos anticuerpos muestran mayor patogenicidad porque tienen mayor avidez por DNA, y presentan reactividad cruzada con antígenos glomerulares. Las pruebas anti-dsADN pueden servir como pronóstico de la enfermedad y para ello deben repetirse a intervalos regulares para observar cómo se desarrolla la enfermedad.
Títulos elevados y persistentes de DNA de doble cadena sugieren riesgo de nefritis, mientras que los títulos consecutivamente bajos nos hablan de mejoría de la enfermedad
Anticuerpo ANTI smith (ANTI SM). Es una inmunoglobulina dirigida contra ribonucleoproteínas nucleares pequeñas (snRNP) que forman parte del espliceosoma (complejo multiproteico encargado del empalme del ARN). Es el anticuerpo más específico para LES, con una especificidad cercana al 97%.
Estos anticuerpos son importantes en paciente con sospecha de LES y anti-dsADN negativo, en cuyo caso Anti Sm pueden ser de mayor relevancia en el diagnóstico por el Laboratorio.
ANTI-SS-A (Ro). Su presencia se asocia más a trastornos cutáneos que a daño renal. Estos anticuerpos generalmente son detectados en el síndrome de Sjögren primario, enfermedad autoinmune que afecta principalmente a las glándulas exocrinas, con manifestaciones clínicas diversas que van desde síntomas de resequedad de las mucosas hasta manifestaciones sistémicas. La presencia de anti SS-A se asocia con otras enfermedades autoinmune como la esclerosis sistémica, cirrosis biliar primaria y artritis reumatoide.
ANTI-SS-B (La). Es una inmunoglobulina contra la proteína La que participa en el metabolismo del ARN. Se asocian principalmente a SS-A y se encuentran entre el 50% y el 87% de los pacientes con LES
Tanto SS-A como SS-B se deben detectar en mujeres con enfermedad autoinmune como LES o síndrome de Sjögren que estén considerando embarazarse. La presencia de estos anticuerpos en una mujer embarazada requerirá obligatoriamente observación en el feto y luego en el recién nacido por el riesgo de que nazca con síndrome de lupus neonatal o con bloqueo cardíaco congénito o desórdenes neurológicos.
Anticuerpos contra DNP E HISTONAS. Reaccionan contra complejos DNA-histona (nucleosoma). Se encuentran en la mayoría de los pacientes con lupus inducido por drogas, en aproximadamente el 35% de los enfermos con LES y en algunos con artritis reumatoide.
NUEVOS BIOMARCADORES EN EL LABORATORIO
Considerando la importancia de la enfermedad se encuentran en estudio varias alternativas diagnósticas, entre las que destaca:
AVISE Lupus: un ensayo algorítmico de múltiples marcadores que ofrece una puntuación de índice indicativa de la probabilidad de LES que integra CB-CAB junto con los niveles de auto anticuerpos para proporcionar un resultado con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 86% para el diagnóstico del LES.
Datos preliminares, de acuerdo a los investigadores de esta prueba, han demostrado un 22% mayor sensibilidad que C3/C 4, 33% mayor sensibilidad que el anti-dsDNA y 52% mayor sensibilidad que el anti-Smith.