La tirzepatida para la apnea obstructiva del sueño

Según dos nuevos estudios, el medicamento para la diabetes y la pérdida de peso tirzepatida (Mounjaro para la diabetes tipo 2; Zepbound para la obesidad) fue tan eficaz para reducir las interrupciones del sueño en pacientes con obesidad y apnea obstructiva del sueño (AOS) que entre un 40 y un 50 por ciento ya no necesitaban usar un dispositivo positivo para las vías respiratorias de presión continua (CPAP, por sus siglas en inglés).

La tirzepatida, un agonista del receptor del polipéptido insulinotrópico (GIP) dependiente de glucosa de acción prolongada y un agonista del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), también redujo los niveles de proteína C reactiva y la presión arterial sistólica.

Los pacientes que tomaron el medicamento perdieron entre un 18 y un 20 por ciento de su peso corporal.

Atul Malhotra, MD, profesor de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Diego y director de medicina del sueño en UC San Diego Health, autor principal de los estudios, señaló que los estudios SURMOUNT-OSA marcan un hito significativo en el tratamiento de la AOS, ofreciendo una nueva opción terapéutica prometedora que aborda las complicaciones respiratorias y metabólicas.

Los dos ensayos controlados aleatorizados doble ciego en pacientes con obesidad y AOS de moderada a grave se llevaron a cabo en 60 sitios en nueve países. Los resultados se presentaron en la 84ª Sesión Científica de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) y se publicaron simultáneamente en línea en el New England Journal of Medicine.¹

La AOS afecta a 1.000 millones de personas en todo el mundo y a 30 millones de adultos estadounidenses, muchos de los cuales no están diagnosticados. La obesidad es un factor de riesgo común. Según la ADA, el 40% de las personas con obesidad tienen AOS y el 70% de las personas con AOS tienen obesidad.

La CPAP es una intervención eficaz y la más utilizada para la AOS, pero muchos pacientes se niegan a usar el dispositivo, dejan de usarlo o no pueden usarlo. Si la tirzepatida finalmente obtiene la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para la AOS, sería el primer medicamento aprobado para la afección.

Este nuevo tratamiento farmacológico ofrece una alternativa más accesible para las personas que no pueden tolerar o adherirse a las terapias existentes.

Para los dos estudios, se incluyeron pacientes que tenían AOS de moderada a grave, definida como más de 15 eventos por hora (utilizando el índice de apnea-hipopnea [IAH]) y un índice de masa corporal de 30 kg/m2 o más. Los que no usaban un dispositivo CPAP se inscribieron en el estudio 1 y los que usaban un dispositivo CPAP se inscribieron en el estudio 2.

Los participantes recibieron la dosis máxima tolerada de tirzepatida (10 o 15 mg por inyección una vez a la semana) o placebo durante 1 año. En el estudio 1, 114 individuos recibieron tirzepatida y 120 recibieron placebo. Para el estudio 2, 119 pacientes recibieron tirzepatida y 114 recibieron placebo. Todos los participantes recibieron sesiones regulares de asesoramiento sobre el estilo de vida sobre nutrición y se les indicó que redujeran la ingesta de alimentos en 500 kcal/día y que realizaran al menos 150 min/semana de actividad física.

La matrícula se limitó al 70% de hombres para garantizar una representación adecuada de las mujeres.

Al inicio del estudio, entre el 65 % y el 70 % de los participantes presentaban AOS grave, con más de 30 eventos/hora en la escala del IAH y una media de 51,5 eventos/hora. Al cabo de 1 año, los pacientes que tomaban tirzepatida tenían de 27 a 30 eventos menos/hora en comparación con 4 a 6 eventos menos/hora para los que tomaban placebo.

Hasta la mitad de los que recibieron tirzepatida en ambos ensayos tuvieron menos de 5 eventos/hora o de 5 a 14 eventos de IAH/hora y una puntuación de 10 o menos en la Escala de Somnolencia de Epworth. Esos umbrales "representan un nivel en el que la terapia CPAP puede no ser recomendada".

Los pacientes del grupo de tirzepatida también tuvieron una disminución de la presión arterial sistólica desde el inicio de 9,7 mm Hg en el estudio 1 y de 7,6 mm Hg en el estudio 2 en la semana 48.

Los eventos adversos más comunes fueron diarrea, náuseas y vómitos, que ocurrieron en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que tomaron tirzepatida. Hubo dos casos adjudicados-confirmados de pancreatitis aguda en los que tomaron tirzepatida en el estudio 2.

Los pacientes que recibieron tirzepatida también informaron menos alteraciones diurnas y nocturnas, según se midió utilizando la escala de forma corta del Sistema de Información de Medición de Resultados Informados por el Paciente para el deterioro relacionado con el sueño y el trastorno del sueño.

En un editorial acompañante,² el Dr. Sanjay R. Patel, profesor de medicina y epidemiología en la Universidad de Pittsburgh y director médico del programa Integral de Trastornos del Sueño de la UPMC, señaló que, aunque las directrices clínicas han recomendado que se incorporen estrategias de pérdida de peso como parte del tratamiento de la AOS, "la integración del control de la obesidad en los enfoques para la atención de la apnea obstructiva del sueño se ha retrasado".

Hasta la mitad de los pacientes abandonan la terapia CPAP en un plazo de 3 años, un medicamento eficaz para tratar la obesidad es, por lo tanto, una vía obvia a seguir.

Patel señaló que las grandes reducciones en el número de eventos en la escala del IAH y la mejoría en la presión arterial sistólica, fue sustancialmente mayor que los efectos observados con la terapia CPAP sola e indica que la tirzepatida puede ser una opción atractiva para aquellos pacientes que buscan reducir su riesgo cardiovascular.

Patel expresó su preocupación sobre si los pacientes fuera de un ensayo seguirían con la terapia, y señaló que los estudios han mostrado altas tasas de interrupción de los agonistas del receptor GLP-1. Las disparidades raciales en el uso de agonistas del receptor GLP-1 entre los pacientes con diabetes despiertan la preocupación de que la adición de tirzepatida como una opción de tratamiento para la apnea obstructiva del sueño sin abordar directamente las políticas relativas a la cobertura de la atención, solo exacerbará aún más las disparidades ya generalizadas en la atención clínica para la apnea obstructiva del sueño.

El Dr. Louis Aronne, profesor Sanford I. Weill de investigación metabólica en el Weill Cornell Medical College, Nueva York, dijo que los ensayos demuestran que el tratamiento de la obesidad con tirzepatida más CPAP es realmente el tratamiento óptimo para la apnea obstructiva del sueño y los riesgos cardiometabólicos relacionados con la obesidad. Aronne agregó que todavía hay mucho que aprender. Todavía no está claro si la tirzepatida tuvo un efecto independiente en el ensayo de AOS, como se ha visto en otros estudios en los que el fármaco redujo claramente el riesgo cardiovascular, o si los resultados positivos se debieron principalmente a la pérdida de peso.

Referencias

1. Atul Malhotra M.D, Ronald R. Grunstein M.D, Ph.D, Ingo Fietze M.D, Terri E. Weaver Ph.D, Susan Redline M.D,M.P.H., Ali Azarbarzin, Ph.D, Scott Sands, Ph.D, et al. Tirzepatida para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño y la obesidad. NEJM; Publicado el 21 de junio de 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2404881.

2. Sanjay R. Patel, M.D. Entrando en una nueva era en el tratamiento de la apnea del sueño. NEJM. Publicado el 21 de junio de 2024. DOI: 10.1056/NEJMe2407117