La Sepsis en la práctica clínica

La sepsis es un síndrome de disfunción orgánica aguda potencialmente mortal debido a infecciones causadas por bacterias, hongos, parásitos o virus. Los factores que determinan el riesgo de sepsis incluyen la edad, el estado inmunológico, la virulencia y la carga del patógeno.

El reconocimiento de la sepsis puede ser un desafío. Sus manifestaciones son heterogéneas, evolucionan con el tiempo y pueden ser sutiles en las primeras etapas del proceso de la enfermedad.

Se debe considerar la sepsis en todos los pacientes que presenten una infección grave o disfunción orgánica aguda que no se atribuya claramente a una causa no infecciosa. Incluso en ausencia de fiebre o signos localizados de infección, se debe sospechar sepsis en pacientes con alteración del estado mental, hipotensión, disnea y descompensación aguda de enfermedades crónicas como cetoacidosis diabética o cirrosis descompensada.

El manejo de la sepsis se centra en un control rápido de la infección y la reanimación hemodinámica. En la elección del tratamiento antibiótico, se debe considerar el perfil de riesgo de cada paciente, incluidos los patógenos y susceptibilidades en cultivos previos, condiciones o tratamientos que puedan predisponer a infecciones específicas, antecedentes sociales que puedan involucrar la exposición a patógenos atípicos y datos de signos, síntomas y diagnósticos que sugieran el sitio o tipo de infección. Los pacientes con exposición previa a antibióticos y contacto con el sistema de salud tienen un mayor riesgo de infección por bacterias resistentes, por lo que las guías de práctica clínica recomiendan una cobertura inicial más amplia en estos casos. Por el contrario, se debe evitar la cobertura para patógenos que probablemente no sean la causa de la infección, a fin de evitar los efectos adversos asociados con el uso de antibióticos. Por ejemplo, la cobertura para anaerobios perjudica la microbiota intestinal, se asocia con resultados clínicos adversos y puede evitarse en muchos pacientes. La duración del antibiótico debe adaptarse al sitio y tipo de infección y guiarse además por la respuesta clínica, favoreciendo cursos más cortos en lugar de más largos.

El pasado noviembre, se publicaron los resultados de un ensayo clínico aleatorizado en el que los investigadores asignaron aleatoriamente a pacientes hospitalizados (incluyendo pacientes en la unidad de cuidados intensivos [UCI]) con infección bacteriémica para recibir tratamiento con antibióticos durante 7 días o 14 días.¹ La selección, dosificación y vía de administración de los antibióticos quedaron a discreción del equipo tratante. Se excluyeron pacientes con inmunosupresión profunda, focos que requerían tratamiento prolongado, cultivos únicos con posibles contaminantes o cultivos que objetivaron Staphylococcus aureus. El resultado principal fue la muerte por cualquier causa dentro de los 90 días posteriores al diagnóstico de la infección, con un margen de no inferioridad de 4 puntos porcentuales. A los 90 días, habían fallecido 261 pacientes (14,5%) que recibieron antibióticos durante 7 días, y 286 pacientes (16,1%) que recibieron antibióticos durante 14 días (diferencia de −1,6 %; intervalo de confianza del 95,7%: −4,0 a 0,8), lo que demostró la no inferioridad de la duración más corta del tratamiento.

Sin embargo, incluso con una terapia antimicrobiana adecuada, algunas infecciones requieren un control del foco para mejorar las posibilidades de curación o minimizar el riesgo de complicaciones. El control del foco puede consistir en intervenciones quirúrgicas y procedimientos para eliminar el origen de la infección, reducir la carga de patógeno o corregir alteraciones anatómicas que dificultan la eliminación normal de la infección. Al igual que en la terapia antimicrobiana, el control del foco es sensible al tiempo, y los retrasos están asociados con un aumento de la mortalidad, especialmente en pacientes con shock.

En cuanto a la resucitación y fluidoterapia, las guías sugieren un volumen inicial de 30 ml/kg de peso para la mayoría de los pacientes adultos. Se prefiere el uso de soluciones equilibradas, como la solución de Ringer lactato, sobre la solución salina fisiológica a 0,9 % en pacientes con sepsis, basándose en la evidencia acumulada de una reducción de la mortalidad, especialmente cuando la solución se utiliza durante toda la reanimación. La capacidad de respuesta a los fluidos puede evaluarse en función de un cambio en el volumen sistólico (medido mediante un monitor de gasto cardíaco no invasivo) con un pequeño bolo de líquidos (p. ej., 4 ml/kg) o mediante una maniobra de elevación pasiva de las piernas, que causa un "auto-bolo" al aumentar el retorno de sangre al ventrículo derecho.

En pacientes con hipotensión grave o persistente a pesar de la administración inicial de líquidos, está justificada la terapia con vasopresores intravenosos. El vasopresor de primera línea, noradrenalina, puede administrarse mediante un catéter venoso central o utilizando un catéter periférico de alta calidad, con monitoreo regular para detectar extravasación. Las guías recomiendan un objetivo inicial de presión arterial media (PAM) de 65 mm Hg en lugar de objetivos más altos. En algunos casos seleccionados (en particular, en adultos mayores) puede ser aceptable un objetivo incluso de 60 mm Hg. Además de la presión arterial media, el nivel de lactato y el tiempo de relleno capilar brindan información adicional para guiar la reanimación y la dosificación de vasopresores.

Para pacientes que reciben soporte continuo con vasopresores, se deben considerar los glucocorticoesteroides complementarios en "dosis de estrés" (hidrocortisona a una dosis de 200 mg/día, con o sin fludrocortisona). Los metanálisis disponibles ofrecen conclusiones contradictorias respecto a la reducción de la mortalidad, pero consistentemente muestran reducciones en la duración del choque, la ventilación mecánica y la estancia en unidad de cuidados intensivos.

Faltan terapias dirigidas para abordar formas específicas de desregulación del huésped, incluida la permeabilidad vascular. Existen estudios en curso para determinar cómo modular la respuesta inmune del huésped para mejorar el pronóstico y los resultados de salud.

Referencias

1. BALANCE Investigators, for the Canadian Critical Care Trials Group, the Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada Clinical Research Network, the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, and the Australasian Society for Infectious Diseases Clinical Research Network; Daneman N, Rishu A, Pinto R, Rogers BA, y cols; The BALANCE Investigators, for the Canadian Critical Care Trials Group, the Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada Clinical Research Network, the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, and the Australasian Society for Infectious Diseases Clinical Research Network. Antibiotic Treatment for 7 versus 14 Days in Patients with Bloodstream Infections. N Engl J Med. 13 Mar 2025;392(11):1065-1078. doi: 10.1056/NEJMoa2404991. Epub 20 Nov 2024. PMID: 39565030. Fuente