En los hombres con un antígeno prostático específico (PSA) elevado, la Resonancia Magnética (RM) aumenta la detección de cáncer clínicamente significativo y reduce el sobrediagnóstico, con menos biopsias. La RM como herramienta de detección no se ha evaluado independientemente del PSA en un estudio formal de detección.
Hallazgos de dos estudios recientes podrían indicar un cambio de paradigma en la forma en que los hombres son examinados para el cáncer de próstata.
El primero, el estudio ReIMAGINE, un grupo de investigadores del Reino Unido encontró que la mitad de los hombres con niveles aparentemente "seguros" de antígeno prostático específico (PSA) por debajo de 3 ng/ml tenían cánceres de próstata clínicamente significativos cuando se agregó resonancia magnética multiparamétrica (IRM) a la detección.
Los investigadores, cuyo artículo apareció en la edición de agosto de BMJ Oncology,¹ también encontraron que 1 de cada 6 hombres examinados tenía una lesión de próstata en la IRM.
El segundo, un gran estudio poblacional sueco, publicado en JAMA Network Open,² mostró que las resonancias magnéticas previas a la biopsia combinadas con las pruebas de PSA después de la adopción de pautas que recomiendan las resonancias magnéticas, condujeron a una disminución en la proporción de hombres con biopsias negativas (28% a 7%) y el número de cánceres de puntuación de Gleason 6 (24% a 6%), mientras que la proporción de cánceres de puntuación de Gleason de 7 a 10 aumentó de 49% a 86%.
Los investigadores compararon las tasas de captación de resonancia magnética de próstata en la región de Jönköping en el sur de Suecia durante nueve años: de 2011 a 2018, antes de que se recomendaran las resonancias magnéticas de próstata a nivel nacional, y de 2018 a 2020, cuando las resonancias magnéticas se usaron comúnmente.
Los investigadores del estudio sueco pertenecientes a la Universidad de Linköping señalaron que la resonancia magnética es ahora estándar para los hombres antes de la biopsia en ese país. En Suecia, que tiene una alta tasa de mortalidad por cáncer de próstata, alrededor de 50 muertes por cada 100,000 hombres frente a 12 y 8 por cada 100,000 en el Reino Unido y Estados Unidos, respectivamente, las pruebas de PSA no son rutinarias. La mayoría de los hombres que son diagnosticados con cáncer de próstata no tienen síntomas. Han pedido un PSA cuando han visitado a su médico general. No se recomienda tomar una prueba de PSA, pero tampoco se desaconseja. Depende de cada hombre decidir.
La detección del PSA no es común en el Reino Unido. Caroline Moore, MD, presidenta de urología en el University College London e investigadora principal de ReIMAGINE, dijo que solo el 20% de los hombres del Reino Unido mayores de 50 años se someten a pruebas de PSA porque los médicos en el Reino Unido están preocupados por el tipo de sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de próstata que ha ocurrido en los Estados Unidos desde mediados de la década de 1990, cuando se adoptó la detección del PSA aquí.
La tasa de detección de PSA en los Estados Unidos ha disminuido con controversias sobre las recomendaciones para la detección, aunque se mantienen por encima de las tasas europeas: 37% en 2019, frente al 47% en 2005, según un estudio de la Administración de Veteranos de 2022 publicado en JAMA Oncology.³
En el estudio del Reino Unido, los investigadores solicitaron a los médicos generales que enviaran cartas a 2096 hombres de 50 a 75 años que no habían sido diagnosticados con cáncer de próstata, invitándolos a someterse a controles de salud de próstata que combinan la detección con PSA y resonancias magnéticas de próstata de 10 minutos.
De los 457 hombres que respondieron a las cartas, 303 completaron ambas pruebas de detección. Los hombres blancos mayores tenían más probabilidades de responder, y los hombres negros respondieron con un 20% menos de frecuencia.
De los hombres que completaron las pruebas de detección, 29 (9.6 por ciento) fueron diagnosticados con cáncer clínicamente significativo y 3 fueron diagnosticados con cáncer clínicamente insignificante, reportaron los investigadores.
El enfoque de PSA y MRI primero evitó que los hombres realizaran biopsias, así como las desventajas de la vigilancia activa, que incluyen una monitorización estrecha con visitas urológicas y resonancias magnéticas o biopsias ocasionales durante muchos años. Las biopsias se consideran indeseables debido al dolor y al riesgo de sepsis y otras infecciones asociadas con las biopsias transrectales.
Pero los urólogos en Estados Unidos estaban menos convencidos por los datos internacionales. William Catalona, MD, urólogo de la Universidad Northwestern en Chicago, quien desarrolló la prueba de detección de PSA en la década de 1990, dijo que no estaba sorprendido de que tantos hombres en ReIMAGINE con PSA bajos tuvieran cánceres avanzados. Algunos de los cánceres de próstata más agresivos ocurren en hombres con un nivel bajo de PSA, no es una noticia nueva.
Catalona también estuvo en desacuerdo con el énfasis de los investigadores del Reino Unido en las resonancias magnéticas porque las lecturas a menudo son incorrectas. Un estudio de 2021 en Cáncer de próstata y enfermedades prostáticas⁴ informó que la resonancia magnética multiparamétrica tuvo una tasa de falsos negativos de entre 10% y 20%.
La resonancia magnética sola no debe considerarse más confiable que el PSA. Más bien, debe considerarse complementario, indicaron los investigadores.
Las principales directrices de EE. UU. recomiendan incluir resonancias magnéticas antes de las biopsias. Las recomendaciones de 2023 de la Red Nacional Integral del Cáncer establecen que la IRM es "muy recomendable si está disponible". Sin embargo, menos de la mitad de los urólogos estadounidenses usan IRM como herramienta de detección.
Los estudios de Suecia y el Reino Unido demuestran que los avances que se están haciendo en la reducción de la detección excesiva de cáncer de próstata de bajo grado aumentarán la detección de tumores Gleason 3 + 4 o superiores clínicamente significativos. No está claro si los pacientes en los que su enfermedad, de otro modo de bajo riesgo, se reformula como 'riesgo intermedio' se beneficiarán significativamente a largo plazo de esta detección.
Referencias
Moore CM, Frangou E, McCartan N en nombre del grupo Re-Imagine Study, et al. Prevalencia de lesiones de resonancia magnética en hombres que responden a una invitación dirigida por un médico de cabecera para un chequeo de salud de próstata: un estudio de cohorte prospective. BMJ Oncology 2023; 2: E000057. DOI: 10.1136/BMJonc-2023-000057
Robinson D, Abdulkareem R, Nasrollah D, et al. Frecuencia de la biopsia y grado del tumor antes vs después de la introducción de la resonancia magnética de próstata. JAMA Netw Abierto. 2023;6(8): e2330233. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.30233
Bryant AK, Lee KM, Alba PR, et al. Asociación de las tasas de detección de antígenos prostáticos específicos con la incidencia posterior de cáncer de próstata metastásico en las instalaciones de la Administración de Salud de Veteranos de los Estados Unidos. JAMA Oncol. 2022;8(12):1747–1755. doi:10.1001/jamaoncol.2022.4319.
Kuhlmann, P.K., Chen, M., Luu, M. et al. Factores de riesgo a nivel de paciente y tumor para el cáncer de próstata invisible por resonancia magnética. Cáncer de próstata prostático Dis 24, 794–801 (2021). https://doi.org/10.1038/s41391-021-00330-7