La polifarmacia y los GLP-1

Los agonistas orales del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) están generando gran entusiasmo como un posible punto de inflexión en la atención de la diabetes y la obesidad.

En medio del entusiasmo, sin embargo, está surgiendo un asunto más discreto y clínicamente importante para los médicos de atención primaria: cómo los fármacos orales interactúan con las realidades de la polifarmacia y la sincronización de los tratamientos farmacológicos en la práctica cotidiana. A diferencia de los fármacos inyectables, las formulaciones orales dependen de condiciones precisas de dosificación y alteran la fisiología gástrica, lo que plantea interrogantes sobre interacciones entre fármacos, exposición inconsistente y una erosión silenciosa del beneficio terapéutico en el uso real.

El Dr. Evan Nadler, MBA, fundador de ProCare Consultants y ProCare TeleHealth señala que la gran diferencia entre los inyectables y los agentes orales es cómo se absorben, los inyectables se colocan bajo la piel y se absorben en el torrente sanguíneo, por lo que no hay preocupación de que otros medicamentos interfieran con la administración. El semaglutida oral, en cambio, depende de un mecanismo de absorción especializado que lo hace especialmente sensible al momento de la toma, a los alimentos y a los fármacos coadministrados. Con el semaglutida oral existe una tecnología especial llamada SNAC que crea un ambiente local en el estómago para que el medicamento pueda ser absorbido, cualquier cosa que interfiera con ese proceso —alimentos, otros tratamientos farmacológicos— puede afectar la cantidad de fármaco que realmente llega al organismo.

Desde una perspectiva más amplia de atención primaria, esta sensibilidad en la absorción introduce una complejidad clínicamente relevante que las formulaciones inyectables en gran medida evitan, especialmente en pacientes que ya manejan múltiples medicamentos crónicos.

La Dra. Robin Berzin, internista, fundadora y CEO de Parsley Health, una plataforma de medicina funcional en línea indica que el uso oral de semaglutida debe realizarse en ayunas, con poca agua y separado de otros tratamientos farmacológicos, lo que aumenta el riesgo de incumplimiento en la atención primaria en el mundo real. Esta distinción se vuelve más trascendente a medida que aumenta la carga de tratamientos, especialmente entre adultos mayores. Casi 40 % de los pacientes mayores de 65 años toman cinco o más tratamientos orales para patologías crónicas, y cada requisito adicional sobre el momento de la toma aumenta el riesgo de errores y de exposición inconsistente al tratamiento.

La Dra. Berzin señaló que muchos de los pacientes con mayor probabilidad de recibir terapia con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, como aquellos con diabetes, obesidad, enfermedad cardiovascular o trastornos tiroideos, son también los más propensos a verse afectados por la polifarmacia. Varios fármacos comúnmente prescritos tienen ventanas terapéuticas estrechas o requisitos estrictos de dosificación, lo que aumenta las consecuencias de la variabilidad en la absorción. Los tratamientos farmacológicos con ventanas terapéuticas estrechas generan la mayor preocupación, los estudios farmacocinéticos muestran que el semaglutida oral aumenta la exposición total a la levotiroxina en alrededor de 33 %, lo cual es clínicamente relevante dado lo ajustada que está la dosificación de la hormona tiroidea.

Más allá de los requisitos de ayuno, el retraso en el vaciamiento gástrico es un efecto de clase de los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y contribuye a sus beneficios metabólicos. Sin embargo, el Dr. Nadler señaló que este cambio fisiológico también puede afectar la absorción de otros medicamentos orales. Este problema importa tanto si un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón se toma por vía oral como por inyección. El retraso en el vaciado gástrico puede afectar la absorción de fármacos que se absorben en el intestino delgado, que es donde se absorbe la mayoría de los medicamentos usados hoy en día. Cuando el vaciado gástrico se retrasa, los medicamentos orales pueden permanecer más tiempo en el estómago, ralentizando o alterando su llegada al intestino delgado, donde típicamente ocurre la absorción. Si el estómago no se vacía con prontitud, las pastillas permanecen ahí más tiempo y no alcanzan el intestino delgado, donde se absorben,

Medicamentos cardiovasculares como betabloqueantes o estatinas son ejemplos de fármacos que se absorben principalmente en el intestino delgado.

En la práctica diaria de atención primaria, esta variabilidad a menudo se presenta de forma sutil, dijo la Dra. Berzin. Lo que vemos con frecuencia no es un incumplimiento evidente, son pacientes que toman el medicamento todos los días, pero lo absorben de forma inconsistente debido a conflictos de horario que ni siquiera se dan cuenta de que están ocurriendo.

Ambos expertos dijeron que los médicos de atención primaria deben enmarcar estas situaciones con sus pacientes con cuidado, explicando que una respuesta insuficiente no necesariamente refleja un fallo del paciente o falta de esfuerzo.

No me gusta usar la palabra ‘fracaso’", dijo el Dr. Nadler. La biología individual puede ser la causa subyacente de la pérdida de peso insuficiente, y nadie ha fracasado. En cambio, los clínicos deberían establecer expectativas antes de prescribir semaglutida oral y reevaluar la vía de administración si la respuesta es menor de lo esperado. Si la pérdida de peso es menor de lo anticipado, entonces se discute cambiar a una inyectable para ver si se trata de un asunto biológico o de la vía oral, en cualquier caso, no es un fracaso: es una respuesta insuficiente.

Identificar a los pacientes con mayor riesgo de exposición inconsistente requiere mirar más allá de las listas de medicamentos para comprender las rutinas diarias, los patrones de alimentación y la viabilidad de los estrictos requisitos de ayuno. La identificación temprana requiere revisar no solo qué medicamentos toma el paciente, sino cómo y cuándo los toma. La consejería al paciente es fundamental en la atención cuando se prescriben agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón orales. La consejería debe ser explícita y práctica. Los pacientes necesitan instrucciones por escrito que identifiquen claramente al agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón oral como el primer fármaco del día, tomado a solas, con un periodo de espera definido antes de ingerir alimentos u otros fármacos.

A pesar de la preferencia de los pacientes por las píldoras, las formulaciones inyectables de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón pueden seguir siendo la opción más fiable para algunas personas, especialmente cuando otros fármacos son críticos.

Si los demás fármacos orales son esenciales, como betabloqueantes que previenen una arritmia fatal, yo recomendaría encarecidamente la vía inyectable, dijo el Dr. Nadler. Si los otros fármacos orales son menos críticos, como un inhibidor de la bomba de protones, entonces puede ser razonable probar semaglutida oral.

Los expertos señalaron que la complejidad del régimen debería ser un desencadenante para que los médicos revisen la carga total de medicamentos de sus pacientes.

La polifarmacia es un problema real con o sin los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón orales. La simplificación de los regímenes es algo en lo que los médicos de atención primaria deberían pensar cada vez que un paciente comienza un nuevo medicamento, no solo con semaglutida oral.

A medida que los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón orales entran en un uso clínico más amplio, pueden obligar a la atención primaria a reconsiderar cuánta complejidad es razonable para una sola terapia oral diaria.

Los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón orales funcionan, pero su éxito depende de la ejecución. La atención primaria tiene que tener en cuenta cómo se toman realmente los medicamentos, no solo cómo funcionan en los ensayos.