La ablación con catéter y los cambios en el estilo de vida superan a los medicamentos en pacientes con FA y obesidad

Demostrando que la mejor solución no siempre es un enfoque de múltiples etapas, un nuevo ensayo mostró que la ablación con catéter es superior a una combinación de medicamentos antiarrítmicos y cambios en el estilo de vida (pérdida de peso, más ejercicio y reducción del alcohol) cuando se trata la fibrilación auricular (FA) en pacientes que también tienen obesidad.

El ensayo PRAGUE-25,¹ dirigido por Pavel Osmancik, MD, PhD, con el Cardiiocenter de la Universidad Carolina en Praga, República Checa, encontró que la ablación con catéter fue aproximadamente el doble de efectiva en un análisis por intención de tratar para controlar la FA en la marca de 1 año en comparación con una combinación de medicamentos antiarrítmicos y modificación del estilo de vida (73% frente a 34,6%).

Según los investigadores, que publicaron sus hallazgos en línea el 30 de junio en el Journal of the American College of Cardiology,¹ simultáneamente con una presentación en la Conferencia de Válvulas de Nueva York 2025, una derivación a ablación con catéter en esta población no debe retrasarse hasta que el paciente pierda peso.

La FA, la arritmia cardíaca sostenida más común, afecta a unos 60 millones de personas en todo el mundo. La obesidad es uno de sus predictores más fuertes. Un aumento en el IMC de 5 se ha relacionado con una incidencia 19% -29% mayor del trastorno del ritmo.

El ensayo PRAGUE-25 fue un ensayo aleatorizado de no inferioridad realizado en cinco centros de la República Checa. Los pacientes incluidos tenían FA sintomática (paroxística, persistente o persistente de larga duración) y un IMC de 30-40.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente 1:1 para recibir ablación con catéter (n = 100) o una combinación de medicamentos y cambios en el estilo de vida (n = 103) desde mayo de 2021 hasta noviembre de 2023. Las características basales fueron equilibradas, según los investigadores.

Después de la aleatorización, todos los pacientes se sometieron a una prueba de esfuerzo cardiopulmonar inicial, ecocardiografía, análisis de calidad de vida, pruebas bioquímicas sanguíneas y un registro Holter electrocardiográfico de 7 días de referencia.

Los pacientes en el grupo de ablación con catéter se sometieron a la intervención dentro de las 6 semanas posteriores a la aleatorización. La modificación del estilo de vida se inició dentro de las 4 semanas posteriores a la aleatorización y fue manejada por equipos de especialistas en dietética y fisioterapeutas en lugar de cardiólogos.

Los pacientes en el grupo de terapia combinada perdieron significativamente más peso a los 12 meses (alrededor de 6 kg, P < 0,001 en comparación con 0,35 kg en el otro grupo), y esa pérdida de peso se mantuvo durante el seguimiento de 24 meses. El objetivo de pérdida de peso en este ensayo fue del 10%, un objetivo ambicioso en el período, especialmente dadas las limitaciones físicas asociadas con la FA.

Ramesh Hariharan, MD, electrofisiólogo cardíaco en UTHealth Houston y Memorial Hermann Health, Houston, que no formó parte del estudio, dijo que gran parte de esta investigación se realizó antes del uso generalizado de los agonistas del receptor GLP-1, y esos medicamentos pueden ayudar a los pacientes actuales a lograr una mayor pérdida de peso más rápido. Pero incluso con una mayor pérdida de peso, los nuevos hallazgos refuerzan la idea de que ninguna opción por sí sola es suficiente. Los cambios en el estilo de vida y los medicamentos deben acompañar a la ablación, no reemplazarla, dijo, "de lo contrario terminaremos haciendo ablaciones con más frecuencia".

Además, la tecnología ha mejorado en el último año con la ablación de campo pulsado no térmico, que ofrece "muchas menos complicaciones de daños colaterales" y da como resultado un procedimiento de 45 minutos "en comparación con un procedimiento de 2 a 4 horas antes. Ha hecho que la ablación sea mucho más fácil".

Gregory M. Marcus, MD, MAS, jefe asociado de cardiología para investigación en UCSF Health, dijo que la evidencia "ya es definitiva de que la ablación con catéter es superior a los medicamentos antiarrítmicos, y hay evidencia de que un cambio exitoso en el estilo de vida puede reducir la carga de la fibrilación auricular". Pero este ensayo es el primero en mostrar una comparación directa de la ablación con una combinación de medicamentos antiarrítmicos y cambios en el estilo de vida. Marcus dijo que no está convencido de que los hallazgos excluyan la posibilidad de que algunos en esta población de pacientes aún puedan tratar su FA sin ablación. Para una persona obesa y muy sedentaria que bebe demasiado alcohol, esos son, al menos teóricamente, los principales candidatos para modificar el estilo de vida como una forma de tratar de manera efectiva su fibrilación auricular. Una lección importante, es que esto se suma a la creciente evidencia de que al considerar a la población en general con FA, "en promedio, la ablación con catéter es definitivamente la forma más efectiva de reducir la posibilidad de recurrencia de la fibrilación auricular".

Pero algunos de los resultados más interesantes se dieron en el grupo que se sometió a una modificación del estilo de vida. Además de la pérdida de peso y la mejora de la capacidad de ejercicio, experimentaron una disminución estadísticamente significativa en las concentraciones de hemoglobina A1c de 1.4 mmol / L en comparación con un aumento de 2.5 mmol / L en pacientes que recibieron ablación con catéter. Esas son cosas que prolongarán la vida y también mejorarán la calidad de vida.

Ya sea que vayamos a hacer una ablación o no, agregó Marcus, siempre debemos aconsejar a nuestros pacientes con fibrilación auricular sobre una gestión de un estilo de vida saludable.

Referencia

1. Pavel Osmancik, Tomas Roubicek, Stepan Havranek, Jan Chovancik, Veronika Bulkova, Dalibor Herman, Martin Matoulek,, Klara Benesova, et al. Ablación con catéter frente a modificación del estilo de vida con fármacos antiarrítmicos para tratar la fibrilación auricular: ensayo PRAGUE-25. JACC. 2025; 86 (1).