KDIGO actualiza su guía de práctica clínica en ERC

La organización Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) actualizó su guía de práctica clínica existente en 2024 para brindar orientación sobre la evaluación, el manejo y el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) en adultos y niños que no reciben terapia de reemplazo renal.

Las actualizaciones sobre el diagnóstico de la enfermedad renal crónica (ERC), el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) como terapia de primera línea y los enfoques de tratamiento personalizados para la reducción del riesgo renal y cardiovascular se encuentran entre las nuevas recomendaciones de manejo de la ERC de la organización Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).

Magdalena Madero, MD, del Instituto Nacional del Corazón en la Ciudad de México, México, señala que la última guía sobre la ERC se publicó en 2012, y ha habido tantas contribuciones interesantes a la nefrología en los últimos años que la guía requirió una actualización. Los inhibidores de SGLT-2, los agonistas del péptido-1 similar al glucagón-1 (GLP-1) y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos (ns-MRA) son algunos de los nuevos fármacos fascinantes que han modificado el curso de la ERC.

Madero es el autor principal de una reciente sinopsis de la guía KDIGO, publicada en línea en Annals of Internal Medicine,¹ que se centra en las recomendaciones con más evidencia.

Según Madero, las conclusiones más importantes para los médicos son:

• Amplia implementación de la albuminuria y la cistatina C para el diagnóstico de la ERC y la estratificación del riesgo

• El uso de inhibidores de SGLT-2 como tratamiento de primera línea para la ERC

• Suspender los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) para el tratamiento de la hiperpotasemia y, además, solo usar nsMRA como último recurso, "después de que se hayan utilizado los dietéticos/aglutinantes de potasio/diuréticos del asa".

Para desarrollar las directrices, un equipo de la Universidad Johns Hopkins realizó una síntesis de pruebas y un metaanálisis de estudios relevantes publicados hasta julio de 2023. Un grupo de trabajo que incluyó a nefrólogos, médicos de atención primaria, médicos de medicina interna, personas que viven con ERC y otros expertos ayudó a informar los puntos de práctica clínica y ayudó en el desarrollo de las guías.

La guía completa,² incluía 28 recomendaciones y 141 puntos de práctica. Entre las principales recomendaciones se encuentran las siguientes:

• Mayor énfasis en la cistatina C para la evaluación de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) al evaluar la ERC

• Pruebas en el punto de atención para creatinina y albúmina en orina en áreas remotas

• Cambie a un enfoque individualizado y basado en el riesgo para predecir la insuficiencia renal, utilizando ecuaciones de predicción validadas, como la Ecuación de riesgo de insuficiencia renal.

• Uso de inhibidores de SGLT-2 en pacientes con ERC con y sin diabetes;

• Uso de estatinas para adultos con ERC de 50 años o más.

Además, la guía recomienda considerar la reducción de la dosis de (o discontinuar) los inhibidores de la ECA o los BRA en el contexto de hipotensión sintomática o, como sugirió Madero, hiperpotasemia no controlada a pesar del tratamiento médico, o para reducir los síntomas urémicos mientras se trata la insuficiencia renal.

Además, la guía recomienda que se pueda utilizar un umbral de riesgo de insuficiencia renal a 2 años del >40% para determinar el momento de la preparación para la terapia de reemplazo renal, incluida la planificación del acceso vascular o la derivación para el trasplante, además de los criterios basados en la eGFR y otras consideraciones clínicas.

Los médicos deben ser conscientes de que se han publicado nuevos estudios desde que se publicó la guía, como el estudio FLOW de semaglutida en pacientes con ERC y diabetes tipo 2, anotó Madero. "Las directrices de KDIGO se actualizarán regularmente, pero vivimos en una era fascinante en la que la innovación constante está haciendo avanzar el campo muy rápidamente".

El nefrólogo F. Perry Wilson, MD, profesor asociado de medicina y salud pública y director del Acelerador de Investigación Clínica y Traslacional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, Connecticut, señaló que el documento hace un buen trabajo al destacar los cambios importantes en la atención de la ERC a los que conducirán las nuevas directrices de KDIGO. Cabe destacar que la recomendación de aumentar el uso de cistatina C (además de la creatinina) como marcador de enfermedad renal es un gran paso hacia una mejor medición de la función renal. Sin embargo, esta prueba no está ampliamente disponible y, cuando lo está, es posible que no se informe tan rápidamente como la creatinina. Estas directrices podrían hacer que eso cambie a medida que los sistemas de salud intentan aumentar esta línea de pruebas para estratificar mejor el riesgo de los pacientes con ERC.

La recomendación de usar la predicción de riesgos para guiar la atención lleva las directrices a la "era digital de la historia clínica electrónica, donde esas ecuaciones se pueden 'incorporar'", dijo Wilson. No espero que los médicos vayan a algún sitio web para ingresar factores y hacer clic en 'calcular' para sus pacientes con ERC, pero sí creo que los sistemas de registros médicos electrónicos comenzarán a incorporar estos modelos, lo que probablemente beneficiará la atención al paciente.

La derivación para la evaluación del trasplante es un tema complicado, por lo general iniciado por los nefrólogos. Se considera que los pacientes son elegibles para la derivación a una eGFR determinada (menos de 20 es el estándar). Sería bueno determinar si estas directrices permitirán una derivación más temprana entre los pacientes de alto riesgo.

Wilson también señaló que, aunque no hay discusión en el documento sobre el papel de los agonistas del receptor de GLP-1, las directrices completas los recomiendan para los pacientes con ERC que también tienen diabetes. Sin embargo, las directrices no hacen ninguna recomendación sobre el uso de los fármacos para los pacientes con ERC sin diabetes pero con sobrepeso u obesidad. Sin embargo, los datos confirmarán que los GLP-1 también son beneficiosos en esa población.

Referencias

1. Dra. Magdalena Madero, Dra. Adeera Levin, Sofía B. Ahmed, MD, MMSc Juan Jesús Carrero, Pharm, PhD Pharm, PhD Med, MBA, Bethany Foster, MD, MSCE, Anna Francis, MBBS, CF, MMed, PhD, Rasheeda K. Hall, MD, MBA, MHS, Elke Schaeffner, MD, MSc, et al. Evaluación y tratamiento de la enfermedad renal crónica: Sinopsis de la enfermedad renal: mejora de los resultados globales 2024 Guía de práctica clínica. Annals of Internal Medicine. 2025; 178 (5). https://doi.org/10.7326/ANNALS-24-01926

2. Stevens, Paul E. et al. KDIGO 2024 Guía de práctica clínica para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Kidney International, Volumen 105, Número 4, S117 - S314