Ramiro Salazar Irigoyen
Médico Patólogo Clínico
En presencia de un microorganismo o alguno de sus componentes -lipopolisacáridos de bacterias gramnegativas o exotoxinas en grampositivas- en algún tejido u órgano del ser humano, se produce una respuesta inflamatoria que implica la activación de mecanismos humorales y celulares que tiene como objetivo primordial limitar los efectos nocivos de esa presencia extraña y erradicar la infección o al menos impedir su diseminación, pero si estos mecanismos fracasan se puede provocar la liberación de gérmenes y sus toxinas con el aumento de múltiples mediadores de inflamación a la sangre y producir una respuesta sistémica y un fallo multiorgánico.
Ante una infección, el diagnóstico clínico y microbiológico son los más importantes, sin embargo, la determinación de marcadores de la inflamación en el Laboratorio es de fundamental importancia para orientar al Médico sobre el grado de respuesta inflamatoria, el diagnóstico, pronóstico y terapéutica de diversos síndromes clínicos.
Los mediadores liberados en niveles excesivamente bajos en el lugar de la infección pueden dar lugar a una insuficiente eliminación de los microorganismos invasivos, pero también hay que considerar que si las citocinas se liberan de forma excesiva a la circulación sistémica pueden ser perjudiciales siendo potenciales causales de manifestaciones de shock séptico, colapso vascular, daño tisular y fallo multiorgánico.
Los biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección incluyen citoquinas, proteínas de fase aguda, factores de la coagulación, vasodilatación, daño endotelial, etc., siendo los más conocidos los reactantes de fase aguda: entre los que destaca la proteína C reactiva (PCR), otros marcadores empleados son la Interleuquina 6 (IL-6), el recuento leucocitario y con menos validez clínica la velocidad de sedimentación globular. En la actualidad se incluye en la lista de marcadores inflamatorios la procalcitonina (PCT) por su valor pronóstico de sepsis o complicaciones derivadas de la infección bacteriana.
La leucocitosis es un marcador inespecífico del estado inflamatorio porque las causas pueden ser tan diversas como:
Infección viral o bacteriana.
Una reacción a medicamentos como los corticoesteroides o la epinefrina.
Un trastorno del sistema inmunitario: colagenopatías
Trastornos tumorales
La Proteína C reactiva (PCR) es un marcador sensible de inflamación, pero sus niveles altos no permiten diferenciar enfermedad de origen bacteriano o viral, es decir tiene una baja especificidad. La PCR es de ayuda diagnóstica en: infección, inflamación crónica y también se considera útil como marcador de riesgo metabólico. Cuando se ha producido un estímulo inflamatorio agudo de cualquier índole (infeccioso o no) la concentración de PCR aumenta por encima de 0.5 mg/dl en las primeras 6 horas y alcanza un pico en 48 horas, cuando el estímulo desaparece espontáneamente o por terapia instaurada, los niveles de PCR disminuyen rápidamente a su valor inicial; en procesos inflamatorios crónicos como las colagenopatías, tuberculosis o neoplasias permanece elevada.
Con estas consideraciones, la PCR es un marcador útil en procesos inflamatorios o infecciosos de al menos 24 horas de evolución. En procesos febriles de pocas horas de evolución, PCR en límites normales o bajos no descartan una etiología bacteriana. Resultan más útiles en estos casos otros marcadores como la IL-6 o procalcitonina (PCT).
En términos generales, se proponen los siguientes niveles de corte de PCR y la probable etiología del proceso infeccioso:
<30 mg/L: infección probablemente viral
30-70 mg/L: infección de etiología dudosa.
>70 mg/L: infección probablemente bacteriana.
>100 mg/L: alta probabilidad de infección bacteriana.
La Interleuquina 6 (IL-6): es una citoquina que puede ser detectada en sangre antes que PCR y VSG y es la que estimula la síntesis hepática de otros reactantes de fase aguda. Además de procesos inflamatorios agudos IL-6 se eleva en la inflamación crónica como las enfermedades reumáticas. En procesos infecciosos como la sepsis se detecta con buena sensibilidad a las 4 horas y permanece elevada más de 36 horas.
La procalcitonina (PCT): es una prohormona de la calcitonina, producida por las células C de la glándula tiroides y convertida intracelularmente por enzimas proteolíticas en la hormona activa. La producción de PCT durante procesos inflamatorios está ligada a endotoxinas bacterianas y a citoquinas inflamatorias. Los niveles altos sugieren una infección grave como la sepsis y disminuyen con el tratamiento exitoso de la infección.
La PCT se muestra superior a la PCR para distinguir entre infección bacteriana y vírica y también para distinguir entre infección bacteriana sistémica o infección bacteriana localizada. La limitación más importante de la PCT es que no aumenta o sólo lo hace discretamente en infecciones localizadas y en estos casos la PCR sería más útil.
Philipp Schuetz et.al. en el artículo: “Procalcitonina para iniciar o interrumpir los antibióticos en las infecciones respiratorias agudas” realiza un metanálisis de los datos individuales de los participantes de 12 países y …” muestra que el uso de procalcitonina para guiar la iniciación y la duración del tratamiento con antibióticos resulta en un riesgo menor de mortalidad, un menor consumo de antibióticos y un riesgo menor de efectos secundarios relacionados con los antibióticos.
Las determinaciones seriadas de PCT tienen un valor pronóstico, y se pueden utilizar en la monitorización de la respuesta al tratamiento antibacteriano.
La procalcitonina es indetectable en personas sanas. En neonatos a las 24 a 36 horas de vida extrauterina sin patología alguna se puede detectar valores mínimos de PCT, por lo que este marcador está limitado en el diagnóstico de sepsis neonatal.
No se ha establecido un punto de corte exacto en los valores de PCT:
Valores menores de 0.5 ng/mL son negativos (bajo riesgo de sepsis)
Valores entre 0.5 ng/mL a 2 ng/mL (moderado riesgo de sepsis)
Valores mayores a 2 ng/ml (alto riesgo de sepsis)
Estos valores se elevan de acuerdo con el grado de invasión de la infección, asociando valores de PCT mayores de 10 ng/mL a probable choque séptico.
Es importante considerar que en casos de lesión renal aguda los valores séricos de leucocitos o PCR no están afectados, mientras que sí influye de forma importante sobre los valores de PCT. Los valores séricos de creatinina ≥ 2 mg/dl comprometen el valor de PCT como marcador biológico de infección. (ítem:http://uvadoc.uva.es/handle/10324/36346 Influencia de la lesión renal aguda sobre los valores séricos de leucocitos, proteína C reactiva y procalcitonina en enfermos operados de cirugía cardiaca)
Los biomarcadores de inflamación han sido estudiados en diversos escenarios clínicos y son considerados aportes importantes en el diagnóstico y sobre todo para diferenciar infecciones bacterianas de virales y regular el uso de antibióticos.
Biomarcadores de inflamación en infecciones respiratorias pediátricas: Las infecciones respiratorias causadas por virus son difíciles de diferenciar de las bacterianas en niños debido a la gran similitud clínica que presentan especialmente al inicio del proceso, lo que a menudo deriva en la prescripción excesiva de antibióticos: (Pérez-López A, Irwin A, Rodrigo C, Prat-Aymerich C. Role of C reactive protein and procalcitonin in the diagnosis of lower respiratory tract infection in children 2021).
La proteína C reactiva y la procalcitonina se reconocen como predictores de una neumonía bacteriana causada por microorganismos típicos. Niños con cuadros febriles y sospecha clínica e imagenológica de neumonía evaluados en servicios de Urgencias se suele sospechar el origen bacteriano si el valor de proteína C reactiva es > 100 mg/l o el valor de procalcitonina es > 2 μg/l, mientras que sería menos probable la etiología bacteriana si el valor de ambos marcadores fuese inferior a esos puntos de corte. Un valor de procalcitonina < 0,5 μg/l tanto en niños como adultos sugiere bajo riesgo de padecer neumonía bacteriana, particularmente por Streptococcus pneumoniae.
En febrero de 2017, la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de los Estados Unidos aprobó el uso de procalcitonina como ayuda diagnóstica para determinar si los antibióticos deben iniciarse o suspenderse en pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior, como un complemento del criterio clínico y otros parámetros de diagnóstico y de esta manera evitar el uso excesivo de antibióticos donde las infecciones bacterianas y virales se manifiestan clínicamente muy parecidas.
En apendicitis aguda complicada los biomarcadores leucocitosis, neutrofilia y valores de PCR, pueden ser utilizados como predictores y la neutrofilia es el que presenta un mejor comportamiento para dirimir casos de apendicitis aguda complicada, seguido por la PCR y finalmente la leucocitosis. Mientras que el recuento leucocitario (RL) y la PCR individualmente y asociadas, tienen una elevada sensibilidad para diferenciar entre pacientes con y sin apendicitis.
Considerando que los marcadores de la inflamación actúan a diferentes niveles durante la enfermedad y que las infecciones son demasiado complejas y las interacciones huésped-microorganismo son diversas, en la actualidad el uso de marcadores de inflamación no reemplaza a un correcto diagnóstico y seguimiento clínico y microbiológico, pero pueden aportar con una adecuada información diagnóstica y pronóstica.