Hiperaldosteronismo primario infradiagnosticado

El aldosteronismo primario (PA), un trastorno suprarrenal primario que provoca una producción excesiva de aldosterona por una o ambas glándulas suprarrenales, es una causa común de hipertensión. Se asocia con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares en comparación con la hipertensión primaria. A pesar de los métodos efectivos para diagnosticar y tratar la PA sigue estando marcadamente infradiagnosticada y subtratada.

Aunque tradicionalmente se considera raro, el hiperaldosteronismo primario se reconoce cada vez más como una de las formas más comunes de hipertensión secundaria. Durante el 46o Congreso de la Sociedad de Cardiología del Estado de São Paulo (SOCESP 2026) llevado a cabo del 4-6 de junio, los expertos advirtieron que la afección puede estar presente en hasta una quinta parte de los pacientes con  hipertensión resistente, sin embargo, sigue estando infradiagnosticado.

Según Weverton Ferreira Leite, doctor en cardiología por el Instituto del Corazón de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, el hiperaldosteronismo primario se comporta como un iceberg, con casos clásicos marcados por hipopotasemia o anomalías suprarrenales obvias que representan sólo la punta visible de la enfermedad. Aunque su prevalencia estimada oscila entre el 5% y el 14% en entornos de atención primaria y puede aumentar hasta el 30% en centros de referencia, en realidad sólo se detecta una pequeña fracción de los casos. “Tratamos a millones de pacientes a ciegas, como si tuvieran hipertensión primaria,” dijo. A muchos pacientes se les acaba diagnosticando hipertensión esencial sin que se investigue la causa subyacente. “Toda esta población de pacientes en la que no hemos identificado hiperaldosteronismo primaria recibe un diagnóstico de hipertensión primaria y es tratada sin buscar efectivamente una causa,”. Como resultado, se pierde la oportunidad de ofrecer tratamientos específicos, incluido el uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y, en casos seleccionados, tratamiento quirúrgico.

Además de enmascarar una causa potencialmente tratable de hipertensión, la hiperaldosteronismo primaria expone a los pacientes a una riesgo cardiovascular eso a menudo permanece oculto. El exceso de aldosterona causa daño cardiovascular y renal independientemente de los niveles de presión arterial. El daño a los órganos objetivo se amplifica, subrayó.

Los datos presentados por Leite durante la sesión mostraron que los pacientes con esta afección tienen un riesgo aproximadamente 1,5 veces mayor de fibrilación auricular (AF), un riesgo dos veces mayor de enfermedad renal y un riesgo 2,6 veces mayor de insuficiencia cardiaca. El riesgo de ictus isquémico también es aproximadamente 2,5 veces mayor.

Subdiagnóstico

Durante décadas, el hiperaldosteronismo primaria se asoció con lo que se consideraba un perfil clásico: hipertensión difícil de controlar acompañada de hipopotasemia y, a menudo, un adenoma suprarrenal fácilmente identificable en estudios de imagen. En la práctica, sin embargo, la realidad es diferente. Datos de la reunión Endocrine Society 2025,^¹ los presentados por Leite muestran que sólo entre el 9% y el 37% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario confirmado tienen hipopotasemia.

Muchos médicos todavía siguen el viejo dogma y sólo sospechan de hiperaldosteronismo si el paciente tiene niveles bajos de potasio. Pero este indicador no debería desalentar la detección del hiperaldosteronismo primario. Esto se debe a que la hipopotasemia puede interferir con la producción de aldosterona y reducir artificialmente la proporción de aldosterona a renina (ARR). Es el clásico falso negativo. Pero no sólo eso: la hipopotasemia es una señal tardía o inconsistente.

Según Leite, otro error común que contribuye al subdiagnóstico es esperar encontrar un nódulo suprarrenal antes de considerar la hipótesis diagnóstica. En aproximadamente dos tercios de los casos, el exceso de aldosterona se debe a una hiperplasia suprarrenal bilateral, sin la presencia del adenoma clásico que muchos médicos todavía asocian con la enfermedad.

La atención debe centrarse siempre en la disociación bioquímica entre renina y aldosterona. En general, el hiperaldosteronismo primario se caracteriza por niveles de aldosterona inadecuadamente elevados acompañados de supresión de renina, un patrón que puede identificarse incluso en ausencia de hipopotasemia o anomalías obvias en los estudios de imagen.

La propuesta de ampliar la proyección cobró impulso tras la publicación del Directrices 2025 de la Sociedad Endocrina, que sugieren investigar el hiperaldosteronismo primario en todos los individuos con hipertensión mediante la medición de aldosterona, renina y ARR. Sin embargo, el propio documento clasifica esta recomendación como condicional, enfatizando que su implementación debe tener en cuenta factores como la disponibilidad de recursos, la experiencia local y la capacidad del sistema de salud.

Durante la conferencia también se discutieron los desafíos de integrar esta estrategia en la práctica habitual. Rui Manuel dos Santos Póvoa, de maestría y doctorado en cardiología por la Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP), presentó los resultados de un estudio de cribado que realizó en la clínica de hipertensión del Hospital de Servidores Públicos del Estado de São Paulo entre junio 2023 y marzo de 2026. Se evaluaron un total de 623 pacientes con hipertensión resistente mediante medición de aldosterona y renina. Al finalizar la investigación, 28 tenían diagnóstico confirmado, correspondiente al 4,5% de la muestra. En cuanto a la inversión financiera, el cribado costó aproximadamente reales brasileños (R) 38.000 (aproximadamente $7.330), con un costo estimado de R 58 (aproximadamente $11) por prueba realizada.

Según Póvoa, la tasa de resultados positivos fue menor de lo esperado en comparación con las cifras reportadas en la literatura. 4,5% es una cifra muy baja en comparación con los datos de la literatura, que reportan valores promedio del 9% en la población general con hipertensión y casi el 30% en aquellos con hipertensión resistente.

Parte de esta discrepancia puede explicarse por las características del propio proceso de diagnóstico. Tenemos varios métodos para medir la aldosterona y, en todos estos métodos, la concordancia entre ensayos es muy pobre. No existe un estándar de referencia internacional adecuado.

Póvoa también destacó la falta de consenso sobre los valores de corte para la ARR, así como la variabilidad de los resultados entre los diferentes laboratorios. La reproducibilidad de la prueba dentro de una misma institución no es óptima. Un mismo paciente puede dar positivo en una institución y negativo en otra.

A pesar de las limitaciones de las pruebas, las principales directrices actuales y las declaraciones de consenso recomiendan priorizar la detección en los grupos de mayor riesgo.

Durante la sesión, Póvoa destacó entre estos pacientes aquellos con hipertensión resistente o refractaria, hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos, hipertensión severa, apnea obstructiva del sueño, antecedentes familiares de hipertensión o accidente cerebrovascular de aparición temprana a una edad temprana, así como aquellos con un incidentaloma suprarrenal identificado en estudios de imagen.

El objetivo del cribado es identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento específico. Esto se debe a que, una vez confirmado el diagnóstico, la estrategia terapéutica depende del subtipo de enfermedad.

Una vez establecido el diagnóstico, identificar el subtipo de enfermedad se vuelve fundamental para guiar el tratamiento. Según Celso Amodeo, PhD, nefrólogo y cardiólogo de la Universidad Federal de São Paulo, el hiperaldosteronismo primario debe verse no simplemente como una forma de hipertensión secundaria sino como una enfermedad cardiovascular y renal mediada por aldosterona. En realidad, hoy el objetivo principal no es sólo reducir la presión arterial sino también —y especialmente para aquellos que tratan a pacientes con hiperaldosteronismo a largo plazo— reducir el exceso de riesgo cardiovascular de estos pacientes.

Según Amodeo, la estrategia de tratamiento depende del subtipo de enfermedad. En los casos de producción unilateral de aldosterona, generalmente causada por un adenoma productor de hormonas, la adrenalectomía laparoscópica se considera el tratamiento de elección. Sin embargo, en pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral, el enfoque suele ser farmacológico y se basa principalmente en el uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, como espironolactona.

En los casos tratados médicamente, los objetivos de tratamiento actuales van más allá del control de la presión arterial. Según el especialista, el tratamiento debe tener como objetivo normalizar los niveles de potasio, elevar los niveles de renina previamente suprimidos y reducir el impacto cardiovascular y renal asociado con el exceso de aldosterona. Los niveles persistentemente muy bajos de renina durante el seguimiento pueden indicar un control insuficiente de la enfermedad.

La distinción entre los dos escenarios se hace mediante la evaluación de las glándulas suprarrenales, generalmente con tomografía computarizada en rodajas delgadas y, en casos seleccionados, mediante cateterismo de la vena suprarrenal, considerado el estándar de oro para determinar la lateralización de la producción hormonal antes de la cirugía.

Cuando se inicia tempranamente, el tratamiento puede alterar la historia natural de la enfermedad. Según Amodeo, tanto la cirugía como el tratamiento médico administrado adecuadamente pueden promover la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda, reducir el riesgo de FA y contribuir a la estabilización de la función renal.

Basándose en estudios de seguimiento a largo plazo, el especialista demostró que la adrenalectomía unilateral se asocia con una menor mortalidad cardiovascular, una menor incidencia de FA, una menor necesidad de medicamentos antihipertensivos y una mayor probabilidad de remisión de la hipertensión.

Para Amodeo, estos resultados refuerzan la importancia del diagnóstico precoz. No deberíamos esperar años de seguimiento antes de tratar a los pacientes. Los pacientes identificados en las primeras etapas de la enfermedad tienden a tener menos daño vascular establecido y una mayor probabilidad de lograr beneficios duraderos de la intervención.

Según el especialista, después de la cirugía, aproximadamente entre el 30% y el 60% de los pacientes pueden alcanzar la presión arterial normal sin necesidad de medicación. Incluso entre quienes continúan usando medicamentos antihipertensivos, es común observar una reducción en la cantidad de medicamentos y las dosis requeridas para el control de la presión arterial.

Como parte de los esfuerzos para reducir el subdiagnóstico de la enfermedad, João Vicente da Silveira, MD, cardiólogo, Instituto del Corazón, Hospital das Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de São Paulo, presentó el proyecto HiperAldo Brasil en la conferencia, una red colaborativa enfocada en formar profesionales, estandarizar las prácticas clínicas y establecer un registro nacional de la enfermedad. Según el especialista, la iniciativa tiene como objetivo integrar los centros de referencia y ampliar la recopilación de datos brasileños sobre hiperaldosteronismo primario.

Referencia

1. Adler GK, Stowasser M, Correa RR, Khan N, Kline G, McGowan MJ, Mulatero P, Murad MH, Touyz RM, Vaidya A, Williams TA, Yang J, Young WF, Zennaro MC, Brito JP. Aldosteronismo Primario: Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Endocrina. J Clin Endocrinol Metab. 7 de agosto de 2025; 110(9):2453-2495. doi: 10.1210/clinem/dgaf284. Errata en: J Clin Endocrinol Metab. 16 de octubre de 2025; 110(11):e3933-e3934. doi: 10.1210/clinem/dgaf472. PMID: 40658480.