Hidroxicloroquina es un fármaco ampliamente utilizado en el tratamiento de pacientes reumatológicos desde hace varios años. Debido a su papel como un tratamiento potencial para la COVID-19, hubo un renovado interés en este fármaco y particularmente sobre sus posibles efectos adversos cardiovasculares.¹
Aunque hoy en día la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos requiere que se compruebe la seguridad cardiovascular (y el efecto sobre el intervalo QT) de todos los fármacos con biodisponibilidad sistémica antes de ser aprobados para su venta, esta política no existía cuando se aprobó hidroxicloroquina. Es por esto que no existe evidencia de ensayos clínicos sobre la seguridad cardiovascular por lo que es necesario analizar los reportes publicados posterior a su introducción en el mercado. Su uso en COVID-19 representó una gran oportunidad para que se cuestionara la seguridad de este fármaco.
El American College of Rheumatology (ACR) realizó una publicación en donde se resume la información sobre los efectos cardiovasculares de hidroxicloroquina, obtenida de una revisión de la literatura.² En esta publicación el colegio también emite recomendaciones para los médicos que prescriben este fármaco en su práctica cotidiana, destacando 4 apartados que abarcan los puntos más importantes sobre el tema:
1. Intervalo QT y torsade de pointes.
El intervalo QT es un trazo electrocardiográfico que corresponde a la despolarización y repolarización ventricular. Debido a su variabilidad dependiente de la frecuencia cardiaca, es necesario corregirlo (intervalo QT corregido) para poder hacer comparaciones. Generalmente se considera un intervalo QT corregido como prolongado si tiene una duración mayor a 450 ms en hombres y 470 ms en mujeres. Un intervalo QT corregido prolongado, marcador de una alteración en la función del miocardio ventricular, puede llegar a resultar en muerte súbita, al aumentar el riesgo de presentar taquicardia ventricular polimorfa. Cuando esta arritmia es causada por un intervalo QT prolongado se denomina torsade de pointes.
2. Factores de riesgo para la prolongación del intervalo QT.
Aunque los fármacos son el factor de riesgo más reconocido, existen múltiples factores que aumentan el riesgo de presentar prolongación del intervalo QT corregido. Un factor particularmente relevante en la población reumatológica es la presencia de positividad de los anticuerpos anti-SSA. Estos se han asociado con prolongación del intervalo QT de manera proporcional a su concentración sérica, probablemente secundario a su interacción con canales de potasio. Es extremadamente común que los pacientes tengan uno o múltiples factores que aumentan el riesgo de un intervalo QT corregido prolongado, independientemente de los fármacos que utilicen.
3. Evidencias sobre la prolongación del intervalo QT con hidroxicloroquina.
Hidroxicloroquina actúa en el miocardio bloqueando los canales de salida de potasio. Esto se traduce en un retraso en la repolarización miocárdica y consecuentemente, en la prolongación del intervalo QT corregido. La inhibición de los canales de potasio ocurre de manera dependiente de dosis. Esta prolongación del intervalo QT corregido, teóricamente, aumenta el riesgo de desarrollar torsade de pointes.
Hidroxicloroquina a dosis utilizadas en reumatología se han asociado con prolongación del intervalo QT.³′ ⁴ Aunque algunos estudios sugieren que este efecto es pequeño y que disminuye con el uso prolongado de este fármaco.⁵′ ⁶ Sin embargo, su combinación con otros fármacos que prolongan el intervalo QT, en específico azitromicina, parecen aumentar el riesgo de eventos adversos importantes.⁵′ ⁷ En pacientes con dosis antimaláricas de hidroxicloroquina (dosis inicial de 800 mg, posteriormente dosis de 400 mg a las 6, 24 y 48 horas) se han documentado pocos casos de arritmias incidentes, a pesar de su uso masivo alrededor del mundo.
4. Enfermedad por depósito de hidroxicloroquina.
Aunque es bien conocido que hidroxicloroquina tiende a depositarse en los ojos, también se ha demostrado su acumulación en hipófisis, suprarrenales, riñón, médula ósea, pulmón, hígado y corazón. Esta acumulación se relaciona directamente con su eficacia terapéutica, pero puede ser responsable de los efectos adversos observados a largo plazo. La acumulación de hidroxicloroquina en el corazón se ha asociado a arritmias y a miocardiopatía infiltrativa.⁸ Aunque esta última puede mejorar si se deja de administrar el fármaco.⁹ Generalmente el riesgo de complicaciones por depósito aumenta con la duración y la dosis del fármaco.
Hay que tener en cuenta que tanto el lupus eritematoso generalizado como la artritis reumatoide son factores de riesgo cardiovascular y en este contexto el uso de hidroxicloroquina podría ser netamente beneficioso. En algunos estudios el uso de este fármaco se ha asociado a una disminución del riesgo cardiovascular aunque existe evidencia discordante.¹⁰⁻¹² Es posible que el uso de hidroxicloroquina en pacientes con enfermedades reumatológicas no disminuya el riesgo cardiovascular, y sea simplemente un marcador subrogado de la calidad global de la atención. Es evidente que se necesita mayor evidencia para llegar a una conclusión sobre el efecto final de hidroxicloroquina en pacientes con enfermedades reumatológicas.
El American College of Rheumatology recomienda obtener un electrocardiograma basal en pacientes que van a iniciar terapia con hidroxicloroquina y evitar, en la medida de lo posible, otros fármacos que prolonguen el intervalo QT si existen alternativas. Los pacientes también deberían ser informados de los potenciales efectos adversos del fármaco y en caso de que presenten síntomas sugestivos de una enfermedad cardiaca se debería realizar una evaluación minuciosa. En el caso específico de encontrar cardiomiopatía restrictiva sin otra causa aparente se recomienda considerar la biopsia de miocardio.
Hay que tener en cuenta que los beneficios de hidroxicloroquina son claros y el riesgo de cardiotoxicidad es relativamente bajo, aunque no por eso hay que minimizarlo. Tal vez uno de los aspectos positivos que la pandemia trajo consigo es la concientización de este efecto adverso de hidroxicloroquina y aunque hidroxicloroquina seguirá siendo un pilar en el tratamiento de nuestros pacientes siempre hayque permanecer alerta de los efectos adversos y considerar el contexto y el riesgo de cada paciente cada vez que indiquemos este fármaco.
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