Entre las complicaciones más comunes de muchos medicamentos se encuentra la posibilidad de alterar el control glucémico.
A continuación, enumeramos algunos de los medicamentos más utilizados que se sabe aumentan los niveles de glucosa.
Glucocorticoides. Los corticosteroides están en la parte superior de la lista cuando se trata del potencial para aumentar los niveles de glucosa en sangre. Se sabe que la terapia con glucocorticoides en dosis altas conduce a la diabetes de nueva aparición (diabetes inducida por esteroides). Del mismo modo, las personas con diabetes preexistente pueden notar un empeoramiento significativo del control glucémico cuando comienzan la terapia con glucocorticoides.
El grado de elevación de la glucosa depende del estado glucémico antes del inicio de los esteroides, de la dosis y duración del tratamiento con glucocorticoides y de las afecciones comórbidas, entre otros factores.¹
Para pacientes con diabetes previamente bien controlada o diabetes limítrofe, la hiperglucemia inducida por glucocorticoides se puede controlar con metformina con o sin terapia con sulfonilurea, especialmente si el tratamiento con corticosteroides es de dosis baja y de menor duración. Sin embargo, para muchas personas con diabetes preexistente mal controlada o aquellas que iniciaron el tratamiento con corticosteroides en dosis altas, la terapia con insulina sería quizás el tratamiento de elección. La terapia con glucocorticoides generalmente conduce a una hiperglucemia postprandial más pronunciada en comparación con la hiperglucemia en ayunas; por lo tanto, el uso de la terapia de insulina de acción corta o tal vez la insulina NPH por la mañana podría ser una mejor opción para muchas personas.
La modificación de la dieta juega un papel importante en la limitación de la extensión de la hiperglucemia postprandial. El uso de dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (MCG) también puede ser muy útil para comprender las excursiones glucémicas y cómo ajustar la insulina. En las personas para las que la terapia con glucocorticoides se reduce gradualmente, es importante ajustar la dosis de medicamentos con potencial para causar hipoglucemia, como la terapia con insulina/sulfonilurea, ya que el grado de hiperglucemia puede disminuir con la disminución de la dosis de la terapia con glucocorticoides.
Terapia antipsicótica. Los medicamentos antipsicóticos pueden ser obesogénicos; Entre el 15% y el 72% de las personas que toman antipsicóticos de segunda generación experimentan un aumento de peso del 7% o más. El aumento de peso no es el único factor que contribuye a un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2. Se cree que los antipsicóticos causan una regulación negativa de la señalización intracelular de la insulina, lo que conduce a la resistencia a la insulina. Al mismo tiempo, parece haber un efecto directo sobre las células beta pancreáticas.²
El antagonismo de los receptores de dopamina D2, serotonina 5-HT2C y M3 muscarínico afecta la respuesta de las células beta a los cambios en la glucosa en sangre. Además de los efectos farmacológicos, los experimentos de cultivo celular han demostrado que los antipsicóticos aumentan la apoptosis de las células beta. El aumento de peso y el desarrollo concomitante de diabetes tipo 2 se observan particularmente en agentes que exhiben un bloqueo muscarínico alto de los receptores M3 e histamina H1. El efecto sobre el metabolismo de la glucosa se observa más con agentes como la clozapina, la olanzapina y el haloperidol y menos con agentes como la ziprasidona.²
Dado el cambio continuo en la comprensión de los aumentos de peso y su asociación con el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, un enfoque metabólicamente más seguro implica comenzar con medicamentos que tienen una menor propensión al aumento de peso, y los agonistas parciales/antipsicóticos de tercera generación como familia tienen actualmente los mejores datos generales.³
Diuréticos tiazídicos. Los diuréticos tiazídicos se usan comúnmente para el tratamiento de la hipertensión y se asocian con complicaciones metabólicas que incluyen hipopotasemia; colesterol, triglicéridos y otros lípidos circulantes más altos; y glucosa elevada. Se cree que la reducción del nivel de potasio que se produce como resultado de estos medicamentos podría contribuir a la diabetes de nueva aparición. La hipopotasemia que se produce a causa de estos medicamentos conduce a una disminución de la secreción y sensibilidad a la insulina, que depende de la dosis. Los estudios muestran que el número necesario para dañar la diabetes inducida por clortalidona es de 29 durante 1 año. Se cree que no hay riesgo adicional más allá de 1 año.
Es importante controlar los niveles de potasio de las personas que han comenzado a tomar diuréticos tiazídicos. Si se produce hipopotasemia, sería pertinente corregir la hipopotasemia con suplementos de potasio para mitigar el riesgo de diabetes de nueva aparición.
Estatinas. La terapia con estatinas está asociada con una disminución de la sensibilidad a la insulina y un deterioro en la secreción de insulina. La incidencia global de diabetes se estima entre el 9% y el 12% en el tratamiento con estatinas sobre la base de estudios de metaanálisis, y más alta sobre la base de estudios basados en la población.⁴ En general, el número estimado necesario para hacer daño es: 1 de cada 255 pacientes en tratamiento con estatinas durante 4 años puede desarrollar diabetes de nueva aparición. Compare esto con la evidencia extremadamente sólida de que el número necesario para tratar es de 39 durante 5 años con terapia con estatinas en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente para prevenir una ocurrencia de un infarto de miocardio no fatal.
Aunque las estatinas se asocian con un pequeño aumento en el riesgo de desarrollar diabetes, los beneficios potenciales del uso de la terapia con estatinas para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular superan significativamente cualquiera de los riesgos potenciales asociados con la hiperglucemia. Esta es una conversación importante con los pacientes que son reacios a usar la terapia con estatinas debido al riesgo potencial de diabetes de nueva aparición como efecto secundario.
Betabloqueantes. Los betabloqueantes son otro grupo de medicamentos comúnmente utilizados para controlar la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad de las arterias coronarias y la arritmia. Es más probable que los betabloqueantes no vasodilatantes, como el metoprolol y el atenolol, se asocien con aumentos de la A1c, la glucosa plasmática media, el peso corporal y los triglicéridos en comparación con los betabloqueantes vasodilatantes, como el carvedilol, el nebivolol y el labetalol.⁵ Del mismo modo, los estudios también han demostrado que el atenolol y el metoprolol se asocian con mayores probabilidades de hipoglucemia en comparación con el carvedilol. Las personas que toman betabloqueantes pueden enmascarar algunos de los síntomas de la hipoglucemia, como temblores, irritabilidad y palpitaciones, mientras que otros síntomas, como la diaforesis, pueden no verse afectados con betabloqueantes.
La educación sobre el reconocimiento y el manejo de la hipoglucemia sería importante cuando los pacientes comiencen a tomar betabloqueantes si están en terapia preexistente con insulina/sulfonilurea. El uso de dispositivos de MCG puede ser útil si existe un alto riesgo de hipoglucemia, especialmente porque los síntomas de la hipoglucemia a menudo están enmascarados.
Varios otros medicamentos, incluida la terapia antirretroviral, los inhibidores de la tirosina quinasa, los inhibidores de la diana mecanicista de la rapamicina (mTOR), los inmunosupresores y el interferón alfa, se asocian con un empeoramiento del control glucémico y una diabetes de nueva aparición. Tenga en cuenta los efectos de estos agentes sobre la glucosa en sangre, especialmente en personas con un riesgo elevado de desarrollar diabetes o aquellas con diabetes preexistente, al recetar.
Hay que hacer mención especial a la terapia de privación de andrógenos. Estos incluyen opciones de tratamiento como la goserelina y la leuprolida, que son terapias agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y se usan comúnmente para el tratamiento del cáncer de próstata. Dependiendo del paciente, estos agentes pueden utilizarse durante un período prolongado. La terapia de privación de andrógenos, por definición, disminuye los niveles de testosterona en los hombres, lo que conduce a un empeoramiento de la resistencia a la insulina. El aumento de la masa grasa y la atrofia muscular concomitante se han asociado con el uso de estos medicamentos; Estos, a su vez, conducen a la resistencia periférica a la insulina. Casi 1 de cada 5 hombres tratados con terapia de privación de andrógenos a largo plazo puede ser propenso a desarrollar un empeoramiento de la A1c en un 1% o más.⁶
Se debe alentar a los hombres en terapia de privación de andrógenos a participar en actividad física regular para reducir la carga de resistencia a la insulina y promover la salud cardiovascular.
La diabetes inducida por medicamentos es potencialmente reversible en muchos casos. El empeoramiento del control glucémico debido a los medicamentos en personas con diabetes preexistente también puede atenuarse una vez que desaparece el efecto del medicamento. La glucosa en sangre debe controlarse de forma continua para que se puedan ajustar los medicamentos para la diabetes. Sin embargo, para algunos individuos, el empeoramiento del estado glucémico puede ser más crónico y puede requerir el uso a largo plazo de agentes antihiperglucémicos, especialmente si los beneficios de la continuación de la medicación que conducen a la hiperglucemia superan con creces cualquier riesgo potencial.
Referencias
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