El aumento de la prevalencia de la obesidad a nivel mundial es la base fundamental de la hepatopatía no alcohólica. Para el 75% - 80% de los individuos con obesidad metabólicamente no sana, se sobrepasa el espacio de almacenamiento en su tejido adiposo, la grasa se deposita en tejido muscular causando resistencia a la insulina e hígado, si es más de 5,8% produce hígado graso no alcohólico.
Según los especialistas, si un paciente tiene hígado graso no alcohólico y sobreviene inflamación para eliminar la grasa, se llama esteatohepatitis no alcohólica, si esto avanza a una reacción descompensada, fibrosis y cirrosis, se denomina esteatohepatitis no alcohólica con fibrosis. Eso puede dar lugar a cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular, e insuficiencia hepática.
Casi todos los pacientes con diabetes presentan hígado graso no alcohólico que no es diagnosticado, seguramente porque no existe una herramienta diagnóstica o un tratamiento fácil de aplicar. En la actualidad no hay fármacos aprobados para el tratamiento de esteatohepatitis no alcohólica o hígado graso no alcohólico. El tratamiento de primera línea recomendado hoy en día es bajar de peso mediante dieta o ejercicio y el control de la diabetes.
La obesidad, el hígado graso no alcohólico y la resistencia a la insulina se asocian de manera independiente a un incremento de dos tantos en el riesgo de diabetes. Si se presentan los tres, dicho riesgo aumenta a 14 tantos. La resistencia a la insulina favorece un aumento del tránsito de ácidos grasos libres al hígado, lo cual puede desencadenar lipotoxicidad hepática. La hiperinsulinemia intensifica la captación de ácidos grasos libres y activa la lipogénesis de novo. La hiperglucemia también puede activar la lipogénesis de novo.
Un estudio de datos de la National Health and Nutrition Examination Survey, reveló que la diabetes era el predictor más potente de fibrosis avanzada en pacientes con hígado graso no alcohólico (odds ratio [OR]: 18,20), seguida de un índice de masa corporal de 30 kg/m² o más (OR: 9,10), hipertensión (OR: 1,20). y edad (OR: 1,08).¹
La mayoría de los pacientes que acuden a la consulta (75% - 80%) con diabetes tiene hígado graso no alcohólico y casi 10% tiene fibrosis avanzada, en la mayoría de ellos no se establece el diagnóstico.
Pacientes con diabetes de tipo 2 e hígado graso no alcohólico avanzan más rápido a fibrosis y hepatopatía en etapa terminal, en comparación con los que no padecen diabetes. Un estudio de 108 pacientes con hígado graso no alcohólico demostrado mediante biopsia indicó que 84% de los que tenían progresión a fibrosis padecía diabetes de tipo 2.² Otros hallazgos han demostrado que pacientes con diabetes de tipo 2 tienen más riesgo de hígado graso no alcohólico crónico y carcinoma hepatocelular.³
En la actualidad se están realizando más trasplantes hepáticos debido a hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica que a hepatitis C.
Aunque la morbilidad y la mortalidad por enfermedades hepáticas son importantes, estas son un componente del síndrome cardiometabólico. Por consiguiente, las personas tienen todos los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Como la enfermedad cardiovascular es mucho más frecuente, las personas con hígado graso no alcohólico sufren enfermedad cardiovascular y mueren a causa de ello. Mientras más avanzado esté el hígado graso no alcohólico, mayor es el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular.
Múltiples factores de riesgo pueden ayudar a identificar a pacientes con fibrosis avanzada a causa de esteatohepatitis no alcohólica, tales como tener manifestaciones de síndrome metabólico, ser mayor de 50 años de edad, ser hispanoamericano, tener altos niveles de alanina aminotransferasa/aspartato aminotransferasa, bajas plaquetas, e hipoalbuminemia. El problema con la alanina aminotransferasa es que en muchas etapas de la enfermedad aumenta. Pero después de determinada etapa de la enfermedad, cuando la mayor parte del hígado es controlada por fibrosis y cirrosis, la mayor parte de los hepatocitos están muertos y no secretan alanina aminotransferasa, de manera que, en la nefropatía en etapa terminal, esta aumenta.
Las guías recientes reconocen la asociación entre diabetes, hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólica, y recomiendan aumentar la vigilancia y las pruebas de detección sistemática. De acuerdo con la guía de la American Association for the Study of Liver Diseases, el índice de fibrosis-4, o la puntuación de fibrosis de hígado graso no alcohólico, son herramientas clínicamente útiles para identificar hígado graso no alcohólico en pacientes con más probabilidad de tener puentes de fibrosis o cirrosis.⁴ La elastografía de transición a vibración controlada o la resonancia magnética, son herramientas clínicamente útiles para identificar fibrosis avanzada en pacientes con hígado graso no alcohólico, mientras que las ayudas para la decisión clínica, como fibrosis-4, puntuación de fibrosis por hígado graso no alcohólico o elastografía de transición a vibración controlada, se pueden utilizar para identificar pacientes con bajo o alto riesgo de fibrosis avanzada.
Según los expertos, si se presenta un paciente con hígado graso no alcohólico sospechado, se necesita descartar el consumo de alcohol, se debe confirmar el hígado graso no alcohólico y estratificar el riesgo, y clasificarlo como bajo, intermedio o alto.
La mayoría de pacientes que cumplen los criterios de esteatohepatitis no alcohólica de alto riesgo no optan por someterse a una biopsia hepática. Hay un riesgo de mortalidad de 0,1 por 1.000, incluso cuando realizan el procedimiento los especialistas con más experiencia. Si 80 millones de personas que tienen hígado graso se sometieran a una biopsia hepática, tendríamos 16.000 muertes cada año.
Recientemente, el Dr. Mantzoros y sus colaboradores publicaron un estudio de prueba de concepto que propone nuevos modelos que utilizan lípidos, hormonas y glicanos que permiten diagnosticar con alta precisión la presencia de esteatohepatitis no alcohólica, hígado graso no alcohólico o estado saludable.⁵
Las farmacoterapias actuales están limitadas a pacientes con esteatohepatitis no alcohólica y fibrosis confirmadas mediante biopsia. Pioglitazona es un fármaco para tratamiento de primera línea de uso extraoficial, mientras que se puede utilizar vitamina E en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica confirmada mediante biopsia sin diabetes. Metformina, agonistas de receptor de péptido similar a glucagón de tipo 1 e inhibidores de transportador de sodio y glucosa de tipo 2 no se recomiendan o cuentan con insuficientes datos para aconsejar su uso. Más de 60 estudios de fase 2 se están realizando y se están efectuando estudios de fase 3 para cenicriviroc, elafibranor, ácido obeticólico y selonsertib.
Es importante el papel que desempeñan los hábitos saludables. La dieta mediterránea tiene la mejor evidencia, junto con el ejercicio, para mejorar las etapas tempranas de hígado graso no alcohólico. Es muy importante bajar de peso. Si el paciente reduce 10% de su peso o más, hay una resolución de la esteatohepatitis no alcohólica en 90% de los casos. Con menos reducción de peso hay menos resolución. El problema es que solo 10% de los pacientes o menos pueden sostener una pérdida de peso de más de 90% en el curso de un año.
Referencias
1. Wong RJ, Liu B, Bhuket T. Significant burden of nonalcoholic fatty liver disease with advanced fibrosis in the US: a cross-sectional analysis of 2011-2014 National Health and Nutrition Examination Survey. Aliment Pharmacol Ther. Nov 2017;46(10):974-980. doi: 10.1111/apt.14327. PMID: 28914448. Fuente
2. McPherson S, Hardy T, Henderson E, Burt AD, y cols. Evidence of NAFLD progression from steatosis to fibrosing-steatohepatitis using paired biopsies: implications for prognosis and clinical management. J Hepatol. May 2015;62(5):1148-55. doi: 10.1016/j.jhep.2014.11.034. PMID: 25477264. Fuente
3. El-Serag HB, Tran T, Everhart JE. Diabetes increases the risk of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology. Feb 2004;126(2):460-8. doi: 10.1053/j.gastro.2003.10.065. PMID: 14762783. Fuente
4. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, y cols. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. Ene 2018;67(1):328-357. doi: 10.1002/hep.29367. PMID: 28714183. Fuente
5. Perakakis N, Polyzos SA, Yazdani A, Sala-Vila A, y cols. Non-invasive diagnosis of non-alcoholic steatohepatitis and fibrosis with the use of omics and supervised learning: A proof of concept study. Metabolism. Dic 2019;101:154005. doi: 10.1016/j.metabol.2019.154005. PMID: 31711876. Fuente