Desde hace más de 20 años los cardiólogos manejaban a sus pacientes oncológicos basándose en recomendaciones de expertos, consensos y posiciones de diferentes sociedades científicas. Hasta el momento solo contaban con guías de las sociedades de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y la European Society for Medical Oncology ESMO).
En el 2022 se ha publicado la primera guía de cardioooncología, un documento que llevó 2 años de trabajo conjunto entre la Sociedad Europea de Cardiología (Council of Cardio-oncology), la European Hematology Association (EHA), la European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) y la International Cardio-Oncology Society (ICOS) y que contó con la colaboración de oncólogos y cardiólogos pediátricos.¹
Los aspectos más importantes de esta guía se resumen a continuación:
Tienen como objetivos evitar las suspensiones innecesarias del tratamiento del cáncer y reducir el riesgo cardiovascular con medidas de prevención y tratamiento precoz de la toxicidad cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer.
Están disponibles en diferentes formatos (incluso una aplicación con calculadora de riesgo).
Aunque es un documento extenso (272 recomendaciones) su lectura es muy amena debido a la inclusión de tablas, gráficos y esquemas simples que sintetizan lo expresado en el cuerpo del texto de forma muy didáctica. Los gráficos en círculos con las diversas tonalidades en azul-celeste permiten identificar a simple vista la gravedad (impacto/magnitud del daño) de la potencial cardiotoxicidad.
Recomiendan un abordaje individualizado y el trabajo en equipo interdisciplinario, particularmente ante decisiones complejas. Se destaca el valor de la comunicación entre los diferentes profesionales.
Unifican conceptos, criterios diagnósticos y tratamiento de pacientes oncológicos con diversas toxicidades cardiovasculares relacionadas con el tratamiento del cáncer. Establecen nuevas definiciones de insuficiencia cardiaca/disfunción ventricular y de miocarditis e integran en un grupo a todas las toxicidades vasculares.
Se hace hincapié en la importancia de notificar al paciente de las posibles toxicidades, con el objetivo de lograr que reporte los síntomas precozmente. Además, el paciente plenamente informado debe ser parte de la toma de decisiones junto al equipo multidisciplinario ante eventuales cardiotoxicidades. Se recomienda contundentemente la inclusión de herramientas digitales para lograr estos objetivos.
La planificación del monitoreo y las estrategias terapéuticas deben ser compartidas entre el médico de cabecera, el oncólogo y el paciente. Se recomienda utilizar "protocolos de seguimiento basados en el riesgo individual".
Se recomienda promover un estilo de vida saludable, así como optimizar el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y de la enfermedad cardiovascular preexistente, tratando de no retrasar el inicio del tratamiento oncológico.
Se reafirma el concepto de la evaluación del riesgo "global" y de los tres tiempos de estratificación: "Antes, durante y después de las terapias oncológicas". Se destaca que el riesgo es dinámico y que puede cambiar durante el tratamiento del cáncer, al finalizar el mismo e incluso muchos años después.
Los factores adicionales que se suman a la complejidad de la evaluación del riesgo de toxicidades cardiovasculares relacionadas con el tratamiento del cáncer son: tipo y pronóstico del cáncer y tipo, duración e intensidad del tratamiento oncológico (fármacos o radioterapia en áreas cardiaca y vascular), además de factores de riesgo, antecedentes cardiovasculares y oncológicos (cardiotoxicidad previa, radioterapia, etc.).
De esta manera, basados en la escala de riesgo HFA-ICOS, definen cuatro grupos de riesgo: bajo, moderado, alto y muy alto riesgo (riesgo de cardiotoxicidad < 2%, 2% a 9%, 10% a 19% y > 20%, respectivamente). Esta clasificación establece tipo de seguimiento (clínico, con o sin biomarcadores, laboratorio básico con o sin perfil metabólico, electrocardiograma y las diferentes modalidades de imágenes), frecuencia de monitoreo, quién realizará el mismo (solo el oncólogo, el cardiólogo, ambos con otros especialistas, según la toxicidad potencial esperada) y medidas preventivas (primaria y secundaria).
La estricta vigilancia debe estar dirigida a los grupos de mayor riesgo (evento adverso grave), con un monitoreo programado y coordinado entre los especialistas, que puede ser variable en el tiempo.
La evaluación de los pacientes se basa en anamnesis, examen físico, perfil metabólico, electrocardiograma, biomarcadores e imágenes cardiovasculares. En estas últimas el ecocardiograma en sus diferentes modalidades (según disponibilidad de técnicas avanzadas: ecografía 3D, strain longitudinal global , etc.), juega un papel principal. La resonancia cardiaca, la tomografía y los estudios de medicina nuclear poseen indicaciones muy específicas.
En relación a los biomarcadores, es importante considerar que no se han establecido puntos de corte y valores de referencia aceptados para pacientes con cáncer o para aquellos que reciben terapias contra el cáncer. Además los niveles de péptido natriurético cerebral y troponina pueden diferir según los laboratorios locales y pueden verse alterados por muchos factores, como edad, sexo, función renal, obesidad, infecciones y comorbilidades, como fibrilación auricular y embolia pulmonar. La recomendación de su dosaje es más contundente en pacientes de moderado a alto riesgo, remarcando la importancia del dosaje seriado/periódico y del valor predictivo negativo.
Las recomendaciones en el monitoreo están dirigidas a la pesquisa de las posibles toxicidades de cada tratamiento. Por ejemplo, evaluación de función ventricular para quienes reciben antraciclinas, control estricto de la presión arterial en pacientes bajo tratamiento con antiangiogénicos, troponina y electrocardiograma en pacientes con inhibidores de los puntos de control, estimación de presiones pulmonares si reciben dasatinib, etcétera.
El paciente de bajo riesgo puede ser controlado por el oncólogo. En los pacientes con moderado, alto o muy alto riesgo se recomienda derivación a cardiooncología cuando esté disponible; alternativamente, los pacientes deben ser derivados a un cardiólogo especializado con experiencia en el manejo de enfermedad cardiovascular en pacientes con cáncer.
Están incluidas las recomendaciones en el manejo de las diversas toxicidades: disfunción ventricular, hipertensión arterial, miocarditis, enfermedad coronaria, afectación valvular, toxicidad vascular, arritmias, hipertensión pulmonar, compromiso pericárdico, etcétera.
Se recomienda tener consideraciones especiales en el paciente oncológico en la evaluación prequirúrgica.
En relación a las pruebas genéticas, no se recomienda su uso rutinario para la evaluación del riesgo de toxicidades cardiovasculares relacionadas con el tratamiento del cáncer antes del inicio de la terapia contra el cáncer. Los autores plantean que en el futuro un enfoque genético personalizado puede ayudar a definir la susceptibilidad individual a las enfermedades cardiovasculares en pacientes con cáncer y que se requiere más investigación.
Se recomienda prestar especial atención a la polifarmacia, reducir a lo imprescindible el uso de fármacos que puedan interferir con las terapias oncológicas y monitorizar activamente sus efectos secundarios cardiovasculares e interacciones. Para ello la guía cuenta con "material suplementario" que incluye las interacciones farmacológicas, incluso con los alimentos.
En consonancia con el Consenso de Cardiooncología de la Sociedad Argentina de Cardiología y la posición de otras sociedades científicas, se destaca el valor del seguimiento una vez finalizado el tratamiento oncológico. Sin embargo, en esta guía en particular se diferencian las poblaciones oncológicas según la edad en la que recibieron tratamientos potencialmente cardiotóxicos (infancia, adolescencia o adultos) e incluso con claras recomendaciones de monitoreo alejado debido al riesgo de eventos tardíos. También se recomienda la evaluación del riesgo durante la gestación en mujeres que hayan recibido fármacos potencialmente cardiotóxicos, especialmente en las que presentaron algún tipo de cardiotoxicidad.
Poseen un apartado especial dedicado al abordaje de poblaciones específicas: evaluación de masas cardiacas (tumores cardiacos primarios o secundarios), amiloidosis y síndrome carcinoide.
Asimismo, se realizan recomendaciones en pacientes con antecedentes cardiovasculares y cáncer activo como la anticoagulación en portadores de prótesis mecánica. Ante la necesidad de anticoagular al paciente se recomienda evaluar el riesgo de trombosis y de sangrado, las probables interacciones farmacológicas y la preferencia del paciente.
Posee algoritmos de monitoreo en pacientes con dispositivos electrónicos que reciben radioterapia.
Se destacan el papel fundamental de la rehabilitación y el soporte emocional de la psicooncología.
Reafirman la importancia de la formación en cardiooncología, así como transmitir al oncólogo que la función principal del cardiólogo es ser facilitador de las diversas terapias oncológicas.
Establecen el papel de sociedades científicas, que deben apoyar la promoción y desarrollo permanente de esta disciplina.
Se encuentran algunas respuestas esperadas en cardiooncología, por ejemplo, la indicación de cardioprotección como medida de prevención primaria; cuándo suspender el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (una vez que se recuperó la función ventricular) o cómo proceder en pacientes que presentaron vasoespasmo por fluoropiridinas y requieren reiniciar tratamiento con los mismos fármacos, entre otras.
En relación al manejo de la toxicidad cardiovascular, esta guía es permisiva, ya que recomienda continuar con tratamientos ante toxicidades leves, a expensas de realizar un monitoreo más periódico. Se trata de no interrumpir tratamientos oncológicos efectivos.
Una crítica que la guía puede recibir es que, de sus 272 recomendaciones, 76% tiene nivel de evidencia C. Pero cabe aclarar que cada una de ellas tuvo un consenso de 75% de los especialistas consultados y que ello fue necesario debido a la limitada cantidad de estudios en esta población. Otro tema a considerar es que el puntaje de riesgo (HFA/ICOS) recomendado no ha sido ampliamente validado. Tampoco cuenta con ningún puntaje validado en todos los tipos de tumores ni en todas las poblaciones con riesgo cardiovascular. Solo queda llevar a la práctica estas recomendaciones y comprobar cuán aplicables son en nuestro medio.
Referencia
Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, Asteggiano R, y cols. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 1 Nov 2022;43(41):4229-4361. doi: 10.1093/eurheartj/ehac244. PMID: 36017568. Fuente