Muchos especialistas consideran que la COVID-19 podría considerarse una enfermedad endocrina.¹ Tras más de año y medio de pandemia las evidencias respecto a la acción del SARS-CoV-2 en los sistemas endocrino y metabólico han llevado a que se haya empezado a acuñar el término de Endo-Covid para referirse a todas las manifestaciones endocrinas asociadas a este virus. Así se puso de manifiesto durante la sesión dedicada al análisis de la relación COVID/Endocrinología celebrada durante el 62 Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).
Además, en base a todas las evidencias arrojadas por el manejo de estos pacientes durante la pandemia, los especialistas pusieron sobre la mesa la necesidad de que la salud metabólica sea una prioridad en la era pos-pandémica.
La epidemia ha puesto aún más de actualidad el problema del deterioro progresivo de la salud metabólica de la población, que aumenta de forma exponencial. Esto se debe a que tanto el desarrollo de la infección por COVID-19 como su gravedad han sido superiores en pacientes con obesidad, diabetes o hipertensión, o una combinación de todas estas afecciones, lo que ha supuesto un importante reto para el sistema sanitario.
Haciendo un análisis de los principales aspectos endocrinos y metabólicos de la pandemia, se destacó que la mayoría de los órganos y de los procesos de este sistema está influenciada por la COVID-19: es conocido que el SARS-CoV-2 se une a la enzima convertidora de angiotensina-2, la cual se expresa en los tejidos endocrinos (testículos, tiroides, pituitaria, hipotálamo, páncreas y tejido adiposo), por lo que este virus produce daño y altera el funcionamiento de los distintos órganos.¹
Este impacto se produce a través de distintos mecanismos patogénicos. La Dra. Marazuela autor principal de este análisis,¹ resume las tres formas que tiene el virus de impactar a nivel endocrino: daño directo, mecanismo inmunológico mediado y alteración funcional.
Algunas glándulas, como la pituitaria, la tiroides o la adrenal, podrían ser objetivos terapéuticos virales directos para la COVID-19. En otros casos los mecanismos inflamatorios relacionados con la producción de citoquinas podrían tener un efecto indirecto en los órganos endocrinos y en los procesos metabólicos. También hay que tener en cuenta que el sistema endocrino es muy proclive a desencadenar alteraciones inmunológicas. Y también se sabe que algunas condiciones preexistentes hacen que los pacientes tengan un riesgo mayor de infectarse o de padecer la enfermedad de forma más grave.
Glándula pituitaria
La COVID-19 puede dañar o afectar de distintas maneras el eje hipotálamo-hipofisario y una de ellas es impactando directamente sobre este sistema. En este sentido, el SARS-CoV-1 ha dado muchas pistas, ya que se comprobó que había secuencias genómicas del virus en este eje.
Se conoce que existen receptores para la enzima convertidora de angiotensina-2 en la hipófisis, que podrían ser objetivos terapéuticos virales del SARS-CoV-2, por otro lado, se han dado casos en los que aparecen secuencias de este coronavirus en el líquido cefalorraquídeo y en el hipotálamo, según se ha demostrado en estudios post mortem. Estos datos parecen dejar claro que el virus es capaz de llegar a esta región hipotálamo-hipofisaria y producir un daño directo.
Entre las alteraciones ligadas a los mecanismos inmunes, la especialista destacó la hipofisitis, que ya se manifestó en algunas autopsias de afectados por el SARS-CoV-1 y también se puede dar un hipopituitarismo mediado por la tormenta de citocinas. Desde el punto de vista de las implicaciones clínicas, el impacto de la COVID-19 a nivel pituitario hace que algunos pacientes infectados puedan desarrollar un hipocortisolismo central e hipotiroidismo, que probablemente persistan a largo plazo y que habría que tratar, sobre todo en el caso del hipocortisolismo.
Respecto a si existe un riesgo mayor de infectarse de SARS-CoV-2 o de que la infección sea más grave en los pacientes que tienen hipopituitarismo, es algo que no está claro, pero probablemente los pacientes que tienen una insuficiencia adrenal secundaria podrían presentar un riesgo mayor. Asimismo, se conoce que la hiponatremia es más frecuente en los pacientes con COVID-19 (la incidencia puede llegar a 50%) y que se asocia con un peor pronóstico.
Tiroides y glándula adrenal
La asociación entre la infección por SARS-CoV-2 la tiroides y la glándula adrenal es bastante similar a la que ocurre en el eje hipotálamo-hipofisario. En el caso de la tiroides, en cuanto al daño directo, se ha descrito una tiroiditis subaguda ligada a COVID-19, que parece estar producida por la acción directa del virus en la tiroides. Concretamente se han asociado dos cuadros clínicos, a su vez distintos entre sí: tiroiditis subaguda clásica o típica y tiroiditis subaguda atípica. Según la Dra. Marazuela, es "altísimo" el número de casos descritos de este cuadro: Hasta un tercio de los pacientes en algunas series lo pueden presentar, aunque la mayor parte de los casos son asintomáticos.
Se ha comprobado también un aumento notable de patología tiroidea autoinmune después de haber pasado la COVID-19 y tras la administración de la vacuna, el virus, probablemente por el aumento de las moléculas inflamatorias que desencadena, está poniendo en marcha fenómenos autoinmunes que pueden estar ligados a hipo o hipertiroidismo.
A nivel adrenal y en relación a si hay un mayor riesgo de COVID-19 en pacientes con insuficiencia adrenal, la especialista señaló que probablemente sí, "porque tienen el sistema inmunológico un poco alterado, y aunque todavía no están claros los factores implicados, sí se consideraría que tienen más riesgo de una crisis adrenal potencial".
Es importante controlar a estos pacientes a largo plazo, ya que probablemente estas alteraciones se van a mantener en el tiempo. De todas las evidencias que se ha descrito, probablemente la situación que esté más ligada a las formas graves de la infección por SARS-CoV-2 puede ser la insuficiencia subadrenal.
De forma similar, los pacientes de síndrome de Cushing van a tener más riesgo de infectarse de COVID-19, debido probablemente a la alteración que presentan en su sistema inmune, también van a tener más riesgo de trombosis y de alteraciones cardiovasculares. Sin embargo, hay dudas respecto a si van a presentar formas más graves de la infección.
Metabolismo y obesidad
Los pacientes con obesidad son más propensos a contagiarse de infecciones virales, incluida la COVID-19 y no hay duda de que en ellos el cuadro es peor, como han demostrado varios metanálisis, que reflejan un mayor riesgo de distrés respiratorio agudo y más probabilidades de precisar ventilación mecánica, hospitalización, ingreso en unidades de cuidados intensivos e incluso mortalidad. En este sentido la evidencia ha demostrado que tener obesidad es un factor de riesgo más relevante que la edad, la enfermedad cardiovascular e incluso la enfermedad pulmonar.
La autora del artículo,1 hizo un repaso a las posibles causas de este nexo entre obesidad y mayor riesgo/afectación de la infección por SARS-CoV-2: por un lado, la menor capacidad respiratoria (de hecho, muchos de ellos padecen apnea obstructiva del sueño) y la presencia de más comorbilidades (hipertensión, diabetes).
Los receptores de la enzima convertidora de angiotensina-2 presentes en el tejido adiposo podrían ‘retener’ al virus, lo que haría que las personas con obesidad presentaran una carga viral mayor. En la obesidad hay un proceso de inflamación crónica que sería deletéreo, porque se sumaría a la inflamación que produce el virus. El conjunto de estos factores hace que la obesidad sea un factor de riesgo claro de COVID-19 grave.
Los pacientes con obesidad presentan una serie de aspectos mecánicos que hacen que estos pacientes con COVID-19 tengan un manejo difícil: mayor dificultad para hacer un diagnóstico temprano a través, por ejemplo, de técnicas de ecografías, menos disponibilidad de camas específicas, dificultades en los procesos de intubación y accesos venosos y dificultades derivadas de la posición prona, por lo que las personas con obesidad precisan niveles más altos de cuidados clínicos en caso de contraer la infección.
El confinamiento ha traído consigo un agravamiento de la obesidad y un empeoramiento del control metabólico en general, una situación que debe ser tenida en cuenta por las autoridades sanitarias ya que van a ser necesarios más recursos para luchar contra lo que se denomina una nueva "epidemia metabólica pos-pandemia".
La especialista recomienda las principales pautas de manejo de los pacientes con enfermedad endocrina en el contexto de la pandemia COVID: mayor educación e información, priorizar la teleconsulta y evitar las pruebas excesivas. La clave está en hacer una aproximación minimalista al diagnóstico y simplificar en la medida de lo posible el abordaje, haciendo la vida lo más fácil posible a los pacientes. La COVID-19 ha supuesto un importante impacto en nuestra práctica diaria como médicos y como endocrinólogos y la situación que ha creado todavía no ha terminado, ya que probablemente la enfermedad ha venido para quedarse y, por otro lado, sus posibles consecuencias sobre el sistema endocrino-metabólico a largo plazo son aún difíciles de valorar. Asimismo, se necesitan estudios prospectivos a largo plazo que confirmen los hallazgos y evidencias que hemos encontrado durante la pandemia y que ayuden a comprender mejor las asociaciones entre el SARS-CoV-2 y el sistema endocrino.
Referencia
1. Soldevia B, Puig-Domingo M, Marazuela M. Basic mechanisms of SARS-CoV-2 infection. What endocrine systems could be implicated? Rev Endocr Metab Disord. 31 Jul 2021;1-14. doi: 10.1007/s11154-021-09678-6. PMID: 34333732. Fuente