El manejo dirigido al riesgo, clave en el tratamiento de la ERC

La instauración oportuna y racional del tratamiento es un paso clave para reducir la carga mundial de la enfermedad renal crónica (ERC). La ERC es una entidad heterogénea con etiologías variadas y trayectorias diversas, que incluyen riesgo de insuficiencia renal, pero también eventos cardiovasculares y muerte.

En una revisión,¹ publicada en Nature Reviews Nephrology, los autores señalan que aprovechar las estimaciones pronosticas para guiar la terapia podría ayudar a los médicos a recetar terapias relacionadas con la ERC a aquellos que probablemente se beneficien de su uso.

Un arsenal de medicamentos altamente efectivos representan pilares en la prevención de la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), pero dado que los medicamentos están infrautilizados entre los pacientes que más los necesitan, se recomienda un mejor uso de las herramientas pronósticas para ayudar a guiar el tratamiento.

Por lo tanto, el manejo de la ERC basado en el riesgo alinea el riesgo y la atención del paciente, lo que permite priorizar el beneficio absoluto en la determinación de la selección terapéutica y el momento.

La ERC, que afecta al 9,1% de la población mundial, está relacionada con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), insuficiencia renal y muerte. Si bien los avances en el tratamiento médico de la ERC, particularmente en la última década, han ganado un alto reconocimiento por su eficacia y seguridad, no se comprende adecuadamente cómo y cuándo usarlos.

Desafortunadamente, la concienciación sobre la ERC y sus riesgos relacionados es baja, tanto entre los pacientes como entre los proveedores de salud, reportaron los autores, dirigidos por el Dr. Morgan Grams, de la Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York.

En particular, los estudios mostraron que, si bien la evaluación estándar de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) está bien utilizada, muchos pacientes nunca reciben la evaluación de la albuminuria, que es necesaria para determinar el manejo óptimo de la ERC. A diferencia de la TFG, la albuminuria se puede mejorar con medicamentos.

Las directrices recomendaban una evaluación anual de la albuminuria para las personas con diabetes, ERC, hipertensión o ECV, sin embargo, un metanálisis de estudios,² en los que participó la población general, mostró una tasa de detección de la relación albúmina-creatinina en orina de solo el 35,1% entre las personas con diabetes y solo del 4,1% entre las personas con hipertensión.

Sin la evaluación adecuada de la ERC, el tratamiento oportuno con medicamentos neuroprotectores cada vez más reconocidos como los pilares del tratamiento de la ERC: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (ARA de GLP-1) y agonistas de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos (ARM), se ven comprometidos.

Estos medicamentos siguen estando infrautilizados, incluso en individuos con un riesgo alto, señalaron los autores.

Una descripción general de los métodos clave en la evaluación del riesgo de ERC que podrían ayudar a guiar la toma de decisiones sobre el tratamiento incluye el mapa de calor de la ERC, desarrollado por la organización de guías internacionales Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), que proporciona eGFR y estadificación de la albuminuria.

Las herramientas adicionales incluyen la predicción del riesgo absoluto con herramientas de pronóstico, que, además de haber demostrado superar el pronóstico del médico y del paciente, también proporcionan "una importante discriminación del riesgo incluso dentro de las categorías del mapa de calor de la ERC de KDIGO", anotaron los autores.

Cuatro herramientas de pronóstico altamente validadas incluyen la ecuación de riesgo de insuficiencia renal (KFRE), el riesgo de disminución del 40% de la TFG, la predicción del riesgo de eventos de ECV (PREVENT) y la herramienta avanzada de riesgo de ERC.

El KFRE, por ejemplo, se puede utilizar para estimar el riesgo de insuficiencia renal a 2 y 5 años entre los pacientes con una TFGe < 60 ml/min/1,73m2.

Mientras tanto, la ecuación de disminución del 40% en la eGFR está diseñada para predecir el riesgo de una disminución del 40% en la función renal, desarrollada para su uso en individuos en los que la KFRE podría no representar adecuadamente el riesgo a corto plazo.

La herramienta PREVENT se suma a la herramienta de ecuación de cohorte agrupada anterior, diseñada para estimar el riesgo de ECV aterosclerótica a 10 años, con predicción de riesgo libre de raza, predicción de subtipos de ECV, estimaciones de riesgo a 10 y 30 años y calibración mejorada.

La herramienta avanzada de riesgo de ERC, que se aplica a pacientes con una TFGe de < 30 ml/min/1,73m2, que tienen riesgos excepcionalmente altos de ECV y muerte, utiliza un modelo de nueve variables para predecir los riesgos competitivos de insuficiencia renal, ECV y muerte después de 2 años y 4 años entre esos pacientes.

Otras puntuaciones de riesgo de ERC incluyen puntuaciones de riesgo genético y específico de la enfermedad, como la herramienta internacional de predicción de nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), que combina datos sobre datos demográficos, eGFR y albuminuria, y la puntuación histológica Oxford MEST, que estima el riesgo de disminución del 50% de la TFG o insuficiencia renal en personas con nefropatía IgA.

Uso de los pilares del tratamiento de la ERC

Es importante destacar que los pilares de la terapia de la ERC muestran beneficios cuando se usan en combinación, y esa práctica se está convirtiendo rápidamente en el estándar de atención, sin embargo, la infrautilización vuelve a ser un problema. Cuando se usa la terapia combinada, a menudo implica una prescripción inadecuada, y la prescripción más alta se produce entre los grupos de riesgo más bajos, cuando, por el contrario, se espera el "mayor beneficio absoluto de una terapia (y el número más bajo necesario para tratar) en las personas con el riesgo más alto de resultados adversos", explicaron los autores.

Por ejemplo, los datos del Sistema de Datos Renales de EE. UU. muestran que, de los beneficiarios de pago por servicio de Medicare con diabetes y ERC en etapa 3, más de una quinta parte de los pacientes no recibieron inhibidores de la ECA/ARB en 2022, y el uso fue aún menor entre aquellos con ERC en etapa 4 y 5.

En general, el uso de inhibidores de SGLT2 fue inferior al 15%, incluso para los beneficiarios con diabetes, ERC o insuficiencia cardíaca. Cabe destacar que, entre los beneficiarios con ERC en estadio 3, la prescripción de ARs de GLP-1 aumentó entre 2012 y 2022 del 1,9% al 12,6%, y la prescripción de inhibidores de SGLT2 aumentó en los últimos 5 años.

Los autores subrayaron que la inclusión sistemática de herramientas de riesgo en las decisiones de manejo de la ERC podría ayudar a mejorar el tratamiento, en particular para los pacientes que podrían beneficiarse más.

Para un individuo con diabetes y alto riesgo renal o cardiovascular, se podría priorizar el inicio rápido de los cuatro pilares que respaldan la terapia: inhibidores de SGLT2, GLP1RA, inhibición de RAAS y MRA, junto con las estatinas.

Un ejemplo de los beneficios de una implementación más rápida de la terapia se puede ver en la literatura sobre insuficiencia cardíaca y en el ensayo STRONG-HF, que demostró que la implementación rápida de la terapia médica después de un ingreso por insuficiencia cardíaca aguda redujo el reingreso y la mortalidad por insuficiencia cardíaca, además de los síntomas de insuficiencia cardíaca en comparación con la atención habitual.

Un enfoque similar de secuencia rápida en la ERC podría proporcionar beneficios similares al tiempo que evita algunas de las barreras para iniciar e intensificar la terapia médica recomendada por las directrices: los largos tiempos de espera para las clínicas de nefrología y el alto riesgo de hospitalizaciones y mortalidad intermedias.

En términos más generales, al aprovechar un marco de toma de decisiones compartida que incorpora las preferencias del paciente y la experiencia del médico, la gestión dirigida al riesgo ofrece el potencial de mejoras profundas en la salud de las personas con ERC", concluyeron los autores.

Referencias

1. Blum, M.F., Neuen, B.L. & Grams, M.E. Manejo dirigido al riesgo de la enfermedad renal crónica. Nat Rev Nephrol (2025). https://doi.org/10.1038/s41581-025-00931-8.

2. Jung-Im Shin, Alex R. Chang, Morgan E, Josef Coresh, Shoshana H. Ballew, Aditya Surapaneni, Kunihiro Matsushita, et al. Pruebas de albuminuria en hipertensión y diabetes: un metanálisis de datos de participantes individuales en un consorcio global. Hipertensión. 2021; 78 (4). https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17323.