Directrices sobre el uso de medicamentos antiplaquetarios en ASCVD

Un comunicado científico del Colegio Americano de Cardiología (ACC) recopila recomendaciones sobre el uso de medicamentos antiplaquetarios en entornos de prevención primaria y secundaria.

Estas recomendaciones de consenso basadas en la evidencia, publicadas en el Journal of the American College of Cardiology, ofrecen una visión global del manejo de la medicación antiplaquetaria en la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECASC).

Dharam J. Kumbhani, MD, SM, del UT Southwestern Medical Center en Dallas, presidente del grupo de redacción, señala que existen varias directrices sobre este tema, pero cada una aborda una condición específica de la enfermedad, estas directrices dan vuelta a la situación y lo junta todo para estas diversas condiciones. Esto es útil cuando los pacientes atraviesan fases agudas y crónicas de la enfermedad y tienen condiciones solapadas.

La Guia no pretende ser prescriptiva de la misma manera que un documento de guía. Tampoco la declaración anula las directrices existentes basadas en condiciones específicas. En cambio, el grupo proporcionó una comparación entre las múltiples guías disponibles para el manejo de pacientes con agentes antiplaquetarios en todo el espectro del ASCVD:

1. Guía 2025 de la ACC/American Heart Association (AHA) para el manejo de los síndromes coronarios agudos (SCA)

2. Guía AHA/ACC 2023 sobre enfermedad coronaria crónica

3. Directrices ACS de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2023

4. Directrices ESC 2024 sobre síndromes coronarios crónicos

La declaración señala la armonía entre las directrices estadounidenses y europeas sobre 12 meses de terapia dual antiplaquetaria (DAPT) como estrategia predeterminada tras un ACS, sobre aspirina, para pacientes tratados médicamente con síndromes coronarios crónicos o revascularización coronaria remota, y sobre la duración de DAPT tras intervención coronaria percutánea (PCI).

Pero "existen diferencias importantes", añade el comunicado. "Por ejemplo, las directrices ACS del ESC 2023 recomiendan prasugrel en lugar de ticagrelor para pacientes con ACS que procedan a PCI (ESC Clase IIa). No existe una recomendación análoga en las directrices ACS/AHA ACS 2025."

La declaración se basa en esas directrices con evidencia más reciente sobre escenarios de cuándo considerar una duración más corta y con qué agente, con la mayor parte de la evidencia para la monoterapia con ticagrelor tras un DAPT acortado y para que algunos pacientes con enfermedades coronarias hagan la transición a la monoterapia con clopidogrel en lugar de aspirina, dijo Kumbhani.

Behnood Bikdeli, MD, del Brigham and Women's Hospital de Boston comentó que quizá lo más útil, es la ilustración central del documento, que describe algoritmos para el manejo a corto y largo plazo en condiciones que van desde un riesgo de hemorragia mayor hasta menor. Prácticamente hablando, encapsula mucha información útil para el clínico. Una especie de exposición resumida en un solo ventanilla. Aunque hubo algunos "cambios menores" debido a las directrices actualizadas respecto a las que estaban disponibles para las directrices publicadas, "el más notable es que hay evidencia más sólida tanto para ACS como para PCI que antes de que un periodo de gestión a corto plazo con DAPT se considera ahora muy seguro". En muchos pacientes, suponiendo que no hubo complicaciones procedimentales mayores, complicaciones relacionadas con el stent o factores únicos relacionados con cada paciente, a menudo se debería reducir la escalada de DAPT a terapia antiplaquetaria única en semanas o meses en lugar de años.

El documento también compara el rivaroxabán en dosis bajas con el DAPT para la enfermedad arterial periférica, analiza la prevención primaria de aspirina para pacientes con calcio coronario alto y otros pacientes de alto riesgo, y profundiza en la terapia antiplaquetaria para enfermedades cerebrovasculares y valvulares y su uso junto con anticoagulantes orales.

Esta pieza nos está impulsando en muchos aspectos, dijo Bikdeli. Quedan algunas preguntas pendientes, y parte de eso se debe a la falta de información de alta calidad sobre las fuentes. Citó las directrices de decisión antiplaquetaria, especialmente para los inhibidores de P2Y12, como ejemplo, donde está claro que existen diferencias biológicas, pero los ensayos no han demostrado beneficios para estrategias basadas en ellas.

Este documento ofrece algunas recomendaciones introductorias para que los clínicos puedan pensar con mayor claridad sobre cómo utilizar la terapia antiplaquetaria para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Quizá en los próximos 5 años sea el momento adecuado para tener más información que pueda impulsar la inhibición plaquetaria más eficaz.

La declaración ACC sintetiza la guía antiplaquetaria a lo largo del espectro ASCVD.

• Default después de ACS: 12 meses DAPT; se alinea con ACC/AHA + ESC.

• Síndromes coronarios crónicos/revascularización remota: la aspirina sigue siendo estándar.

• La monoterapia más corta DAPT + ticagrelor se apoya cada vez más después de ACS/PCI.

• Los algoritmos estratifican el riesgo de sangrado; desescalar a muchos pacientes a SAPT en cuestión de semanas o meses.