Día Mundial de la diabetes
La diabetes gestacional se define como la elevación de los niveles de glucosa en el segundo o tercer trimestre de la gestación habiendo descartado diabetes previa. Este padecimiento se asocia a un aumento en el riesgo de desenlaces adversos perinatales para el binomio. La diabetes gestacional incrementa el riesgo de diabetes tipo 2 en los siguientes años, por tanto, el diagnóstico adecuado de esta afección es muy importante en el corto y largo plazos.
Para el diagnóstico de esta entidad se han utilizado diversos criterios que intentan identificar de forma correcta pacientes con el padecimiento, discriminándolos de quienes no lo tienen y que con base en ellos puedan acceder al tratamiento adecuado para reducir desenlaces perinatales. Esto suena sencillo, sin embargo, son pocos los temas en endocrinología donde existe una controversia persistente como esta.
La American Diabetes Association (ADA) sugiere el uso de dos estrategias distintas para el escrutinio de diabetes gestacional. La primera involucra la realización de una curva de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa disuelta con medición basal a la hora y a las dos horas de sus niveles séricos.
En la segunda se plantea un método de dos pasos con una medición de glucosa una hora después de 50 g de glucosa seguida por una curva de 100 g en caso de que en la primera se obtengan valores iguales o mayores a 130 mg/dl. Varias asociaciones utilizan otros criterios.
Esta heterogeneidad en criterios repercute en que aquellos donde se usan umbrales de glucosa bajos aumentará el número de personas diagnosticadas, mientras que los que usan umbrales más altos serán más específicos, pero dejarán sin diagnóstico a mujeres con casos leves.
En consecuencia, continúa la necesidad de generar estudios clínicos que evalúen diversos criterios para poder definir la estrategia idónea para el escrutinio.
Estudio GEMS
En The New England Journal of Medicine se publicaron los resultados del estudio GEMS (Gestational Diabetes Mellitus Trial of Diagnostic Detection Thresholds), que evaluó las diferencias en desenlaces perinatales entre dos criterios con umbrales de glucosa distintos (bajo y alto) para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional.
Los investigadores incluyeron 4.061 mujeres embarazadas que tuvieran una curva de tolerancia de 75 g con glucosa entre las 24 y 32 semanas de gestación, que no presentaran diagnóstico de diabetes o historia de diabetes gestacional. Las participantes fueron aleatorizadas en una relación 1:1 a dos grupos: a) umbrales de glucosa baja (glucosa basal a 92 mg/dl o glucosa a una hora 180 mg/dl o glucosa a las dos horas 153 mg/dl), y b) umbrales de glucosa alta (glucosa basal 99 mg/dl o glucosa a las dos horas 162 mg/dl).
En ambos grupos a las mujeres que cumplieron el criterio se les comentó que presentaban diabetes gestacional y se les trató de acuerdo con el manejo usual. El desenlace primario fue el nacimiento de un infante con peso mayor para la edad gestacional (por encima del percentil 90 de la Organización Mundial de la Salud [OMS]). Se analizaron otros desenlaces, como peso, talla, circunferencia cefálica, edad gestacional, embarazo pretérmino, un compuesto de desenlaces adversos (muerte perinatal, trauma al nacimiento o distocia de hombro) y otros múltiples tanto para el recién nacido como para la madre.
En las pacientes reclutadas las características demográficas estuvieron balanceadas. La edad media de las pacientes fue de 31 años, con aproximadamente 50% de primigestas, con edad gestacional media al momento de la curva de tolerancia de 27 semanas.
En primera instancia, las pacientes asignadas al grupo de umbrales bajos tuvieron un riesgo 2,5 veces mayor a las mujeres en el grupo de umbrales altos para el diagnóstico de diabetes gestacional (15% frente a 6%). En cuanto al desenlace primario, no hubo una diferencia entre los grupos de valores bajos y altos (8,8% frente a 8,9%; riesgo relativo ajustado [RRa]: 0,98; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,80 a 1,19; p = 0,82).
Tampoco hubo diferencia en los múltiples desenlaces perinatales observados en el infante. De manera interesante, se notó un incremento en los eventos de hipoglucemia del infante en las madres asignadas al grupo de umbrales de escrutinio bajos (10,7% frente a 8,4%).
Asimismo, como era de esperarse, se encontró un aumento en la tasa de tratamiento hipoglucemiante en las mujeres del grupo de umbrales bajos comparadas con las de umbrales altos (10,9% frente a 4,6%; RRa: 2,40; IC 95%: 1,90 a 3,03), así como una mayor frecuencia en el parto inducido en ese grupo.
Por otra parte, en un análisis de subgrupos de mujeres cuyos niveles de glucosa cayeron entre los valores bajos y altos se observó una tendencia de menores nacimientos con peso mayor para la edad gestacional y la incidencia de macrosomía en las mujeres de los valores bajos.
En este mismo subanálisis las mujeres de este grupo tuvieron menos riesgo de preeclampsia y menor ganancia de peso a lo largo del embarazo.
Estos datos subrayan lo complejo que es delimitar de forma correcta a las pacientes que puedan o no presentar diabetes gestacional. Si bien no hay diferencia en el desenlace primario del estudio entre ambos grupos, existen algunas mejoras en los casos de personas asignadas al grupo de valores bajos, pero que tenían un grado intermedio de hiperglucemia.
Sin duda el grupo de pacientes con diabetes gestacional es tan heterogéneo que al momento no parece ser posible establecer con certeza los criterios para poder identificar a todas y tratarlas de la forma más adecuada. En ese contexto, el trabajo abona a ampliar la información del tema y abre la posibilidad de seguir explorando criterios, menos laxos, para el diagnóstico de la entidad.
Referencia
Crowther CA, Samuel D, McCowan L, Edlin R, y cols. Lower versus higher glycemic criteria for diagnosis of gestational diabetes. N Engl J Med. Ago 2022;387(7):587-598. Fuente