La apnea obstructiva del sueño (AOS) sigue siendo una condición significativamente subdiagnosticada, a pesar de su alta prevalencia.
Los médicos de atención primaria desempeñan un papel fundamental en la identificación de los pacientes afectados por esta afección. Para diagnosticar eficazmente la AOS en la atención primaria, es imperativo aumentar la conciencia y mejorar la comunicación. Afortunadamente, varias herramientas de diagnóstico sencillas están disponibles, e incluso otras más sofisticadas, impulsadas por la inteligencia artificial, están en el horizonte.
En el Congreso Internacional 2023 de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), celebrado en Milán, Italia, Cláudia Sofia De Almeida Vicente Ferreira, médica de familia de Coimbra, Portugal, y coordinadora del Grupo de Interés de Enfermedades Respiratorias (GRESP) de la Asociación Portuguesa de Medicina General y Familiar (APMGF), destacó los desafíos del diagnóstico de AOS.
La apnea del sueño está infradiagnosticada porque los síntomas más comunes, como la somnolencia diurna excesiva o los ronquidos, son infravalorados por los pacientes. La gente no viene al médico y se queja de ello. Además, los horarios ocupados de los médicos y los horarios limitados de las citas a menudo conducen a un enfoque en los síntomas informados por los pacientes y se presta una atención insuficiente a la calidad del sueño. Esto puede verse agravado por una tendencia entre los profesionales médicos a subestimar los riesgos asociados con la AOS, ya que no está directamente relacionada con la mortalidad, a pesar de su clara conexión con los riesgos cardiovasculares.
Identificar y reconocer los factores de riesgo puede facilitar la sospecha de AOS durante las evaluaciones de los pacientes. Estos factores abarcan tanto elementos estructurales (p. ej., anomalías craneofaciales y de las vías respiratorias superiores) como elementos no estructurales (p. ej., tabaquismo, consumo de alcohol o consumo de sedantes).
Los hombres están en mayor riesgo, las mujeres posmenopáusicas que no están recibiendo terapia de reemplazo hormonal enfrentan riesgos similares.
Ciertas afecciones médicas, como hipotiroidismo, acromegalia, amiloidosis, síndrome de Cushing y síndrome de Down, también se han asociado con la AOS. Un examen físico completo puede proporcionar pistas adicionales. Los factores pueden incluir obesidad, circunferencia del cuello, puntuación de Mallampati y problemas nasales y faríngeos.
Una vez que se considera la posibilidad de AOS, el siguiente paso es preguntar a los pacientes sobre sus síntomas. Los cuestionarios son herramientas simples pero valiosas para este propósito. El cuestionario STOP consta de cuatro preguntas clave:
¿Suena en voz alta (más fuerte que hablar o lo suficientemente fuerte como para ser escuchado a través de puertas cerradas)?
¿A menudo se siente cansado, fatigado o somnoliento durante el día?
¿Alguien ha observado que dejas de respirar mientras duermes?
¿Tiene o está recibiendo tratamiento para la PRESIÓN arterial alta?
El cuestionario STOP-BANG añade cuatro atributos clínicos:
Obesidad (IMC > 35 kg/m2)
Edad (>50 años)
Tamaño del cuello (>40 cm o 16 pulgadas)
Sexo
Los pacientes se clasifican como de riesgo bajo, intermedio o alto para la AOS.
La Escala de somnolencia de Epworth, que es autoadministrada, también es útil: los pacientes califican la probabilidad de quedarse dormidos en varios contextos diurnos. Estos cuestionarios se pueden integrar perfectamente en las citas rutinarias de los pacientes.
Los médicos de atención primaria deben evaluar cuidadosamente las comorbilidades, especialmente las relacionadas con el riesgo cardiovascular. Los pacientes con hipertensión resistente, hipertensión pulmonar y fibrilación auricular recurrente después de la cardioversión/ablación deben ser priorizados para las pruebas diagnósticas de AOS. Los pacientes con otras afecciones, como enfermedad arterial coronaria o enfermedad cerebrovascular, también deben ser remitidos a un centro del sueño si se sospecha AOS sobre la base de una evaluación integral del sueño. La AOS también se ha asociado con diabetes tipo 2, síndrome metabólico y asma.
Obtener acceso a los servicios de estudio del sueño y la terapia posterior, como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), puede ser un desafío. Los médicos de atención primaria deben priorizar a los pacientes en función de sus niveles de riesgo. La ocupación juega un papel importante en esta priorización, ya que la fragmentación del sueño y la somnolencia diurna pueden provocar accidentes en el lugar de trabajo y en el vehículo.
Debe incluir la ocupación en el perfil del paciente. ¿Qué está haciendo? ¿Está sentado en un escritorio o está trabajando en altura, conduciendo u operando máquinas? Estos trabajadores son pacientes de alto riesgo.
El médico de familia tiene un papel clave en el seguimiento. Nadie más buscará el cumplimiento de CPAP y verificará si CPAP está funcionando o no. Si la CPAP no funciona, no estamos mejorando la vida de nuestros pacientes en términos de reducir el riesgo cardiovascular y mejorar la calidad de vida.
El diagnóstico de la AOS generalmente se basa en la polisomnografía nocturna en clínicas especializadas del sueño, que a menudo se asocia con largas listas de espera. Los investigadores están trabajando activamente en sensores innovadores y soluciones digitales para pruebas de sueño en el hogar, pero aún no están listos para el horario de máxima audiencia.
Los estudios domiciliarios con menos parámetros de evaluación (como el pulso y los niveles de oxígeno) no son tan seguros o sensibles para establecer un diagnóstico correcto y completo. En realidad, la arquitectura del sueño es muy compleja. La prueba debe ser realizada y leída por un equipo especializado.
Según los expertos las pruebas simplificadas del sueño podrían ser muy útiles. "Hay muchos pacientes que todavía no son diagnosticados a pesar de tener apnea del sueño severa, con síntomas y comorbilidades. Estos pacientes generalmente no son conscientes de su enfermedad, pero se quejan de cambios en su calidad de vida con cansancio y somnolencia excesivos”.
Las nuevas tecnologías podrían permitir que las pruebas diagnósticas del sueño se realicen en el hogar, con el beneficio adicional de las grabaciones de múltiples noches para superar los desafíos de la variabilidad de noche a noche en el índice de apnea-hipopnea. Estos nuevos métodos de prueba deben ser rentables, fáciles de instalar y fáciles de usar.
El problema sobre el diagnóstico del sueño es que hasta ahora, no había tales dispositivos disponibles. Muchos médicos utilizan el registro del sueño tipo III que se dedica a los puntajes de sueño altamente capacitados, pero utilizan el análisis automático que en muchos casos no tiene éxito. Para un médico del sueño capacitado, es fácil ver que el resultado es inexacto.
Se están construyendo nuevos dispositivos para el análisis automático utilizando algoritmos de inteligencia artificial. Debido a que por diseño son automáticos, la tasa de éxito es muy alta, y si se usan con el propósito correcto, podrían ser altamente efectivos y rápidos.
En conclusión, el diagnóstico de la apnea del sueño en atención primaria es cada vez más factible con los avances en herramientas de diagnóstico y tecnología. Sin embargo, es crucial que los médicos de atención primaria tengan precaución en los casos en que la presentación clínica no es sencilla o cuando la AOS se asocia con comorbilidades.