Control de la politerapia en la ERC

La politerapia farmacológica es una realidad diaria para los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), que tienen un mayor riesgo de eventos iatrogénicos. Un enfoque adecuado para el uso de drogas, adaptado a la nefrología, es esencial para optimizar la eficacia de los tratamientos minimizando los riesgos

Los médicos de atención primaria suelen gestionar regímenes de medicación complejos en pacientes con ERC. Comprender los mecanismos de riesgo renal de los medicamentos comúnmente recetados y saber cuándo suspender o reintroducir la terapia son componentes críticos de una prescripción segura.

La polifarmacia es una realidad cotidiana para las personas con enfermedad renal crónica (ERC) quienes enfrentan un riesgo notablemente mayor de complicaciones iatrogénicas. Por lo tanto, una estrategia de prescripción racional centrada en la nefrología es esencial para optimizar la eficacia del tratamiento y al mismo tiempo minimizar el riesgo.

En este artículo, Thierry Hannedouche, MD, PhD,¹ proporciona una descripción práctica de 10 medicamentos ampliamente utilizados. El objetivo es sencillo: predecir las complicaciones, controlar a los pacientes tempranamente, suspender el tratamiento cuando sea apropiado y reintroducir la terapia con precaución una vez que el paciente se haya estabilizado.

1. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Los AINE causan vasoconstricción de las arteriolas aferentes glomerulares, reduciendo así el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular (TFG). Este efecto hemodinámico suele ser reversible después de la interrupción del fármaco.

El riesgo de lesión renal aguda funcional (IRA) aumenta en personas con ERC preexistente, hipovolemia o uso concomitante de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA). En raras ocasiones, los AINE también pueden causar enfermedades inmunoalérgicas agudas nefritis intersticial (AIN), y la exposición prolongada a AINE puede causar nefropatía analgésica.

El riesgo aumenta cuando la TFG estimada (TFGe) cae por debajo de 60 ml/min/1,73 m². Los AINE están contraindicados cuando la TFGe es < 30 ml/min/1,73 m². Siempre que sea posible, se deben evitar los AINE en pacientes con ERC. Cuando no se pueda evitar el uso a corto plazo, se debe prescribir la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible y se debe garantizar una hidratación adecuada.

La función renal debe reevaluarse en un plazo de 1 a 2 semanas. Las alternativas con menor riesgo renal incluyen acetaminofén, AINE tópicos seleccionados y corticosteroides.

La educación del paciente es esencial, particularmente en lo que respecta al uso de AINE de venta libre. La conciliación de medicamentos debe incluir todas las terapias autoadministradas.

Los inhibidores selectivos de la COX-2 conllevan riesgos renales comparables a los de los AINE no selectivos y pueden provocar IRA, retención de sodio y agua e hipertensión.

2. Inhibidores de la ECA y BRA

Los Inhibidores de la ECA y BRA, tienen efectos nefroprotectores bien establecidos y reducen la albuminuria. Producen un aumento temprano de la creatinina en suero, se espera un aumento leve del potasio, <30% por encima del valor inicial, reflejan las acciones hemodinámicas de estos agentes. Pueden producirse aumentos mayores en los niveles de creatinina sérica que puede indicar IRA funcional.

La hipovolemia debe corregirse antes de iniciar la administración de un Inhibidor de la ECA o ARB. Siempre que sea posible, se deben suspender los diuréticos potentes.

Los inhibidores de la ECA y los BRA no deben combinarse porque esta combinación aumenta significativamente el riesgo de IRA e hiperpotasemia.

Los niveles séricos de creatinina y potasio deben medirse antes de iniciar el tratamiento y entre 7 y 14 días después de iniciar el tratamiento o aumentar la dosis.

Se debe suspender el tratamiento si los niveles séricos de potasio son ≥ 6,0 mmol/L.

Se debe informar a los pacientes sobre las normas y días de enfermedad. Los inhibidores de la ECA o los BRA deben suspenderse temporalmente durante enfermedades agudas que puedan causar deshidratación, como gastroenteritis o fiebre.

La exposición prolongada al agente de contraste y a los inhibidores continuos de la ECA y los BRA no aumentan el riesgo de IRA a menos que la TFGe sea < 45 ml/min/1,73 m².

En entornos quirúrgicos perioperatorios no cardíacos, se recomienda la interrupción temporal porque la continuación aumenta el riesgo de hipotensión e IRA posoperatoria.

3. Diuréticos (diuréticos en bucle, tiazidas, antagonistas de la aldosterona y amilorida)

Los diuréticos pueden provocar una depleción de volumen, lo que puede provocar IRA funcional, especialmente cuando se combina con deshidratación debido a los vómitos diarrea o sobredosis de drogas.

Las alteraciones electrolíticas son comunes. Las tiazidas y los diuréticos de asa pueden causar hiponatremia e hipopotasemia, mientras que los antagonistas de la aldosterona y amilorida puede causar hiperpotasemia.

La dosis debe individualizarse según la función renal y las características del paciente.

La monitorización debe incluir el nivel de creatinina sérica, la TFGe, el nivel de sodio, el nivel de potasio y el peso corporal.

Los niveles de electrolitos y creatinina deben reevaluarse 1-2 semanas después del ajuste de dosis.

Combinaciones de alto riesgo, incluidos AINE, inhibidores de la ECA, BRA y litio, debe evitarse siempre que sea posible.

4. Inhibidores de SGLT2

Los inhibidores de SGLT2 proporcionan efectos cardioprotectores y nefroprotectores. Durante las primeras semanas de tratamiento suele producirse una modesta disminución de la TFGe de aproximadamente el 10%-15% y suele ser reversible. El tratamiento sólo debe reconsiderarse si la disminución supera el 30%.

Estos agentes también aumentan el riesgo de depleción de volumen e hipotensión y conllevan un riesgo poco común de euglucemia cetoacidosis diabética durante el ayuno, cirugía o enfermedad aguda.

Se debe controlar la función renal cuando se inicia el tratamiento y durante una enfermedad aguda.

Las reglas del día de enfermedad son particularmente importantes. El tratamiento debe suspenderse temporalmente durante la cirugía, el ayuno prolongado o la enfermedad intercurrente.

La terapia se puede reanudar una vez que el paciente se haya estabilizado clínicamente.

5. Inhibidores de la bomba de protones (PPI)

El uso de IBP se asocia con AIN inmunalérgica, que puede ocurrir días o meses después del inicio del tratamiento, que es independiente de la dosis. Los estudios observacionales también han sugerido una asociación entre la exposición prolongada al IBP y un mayor riesgo de ERC.

Las indicaciones del tratamiento con IBP deben revisarse periódicamente. Siempre que sea posible, los médicos deben considerar la reducción de la dosis, el uso intermitente o la sustitución por un antagonista del receptor H2, como por ejemplo ranitidina o famotidina.

El tratamiento debe suspenderse inmediatamente si se observan signos sugestivos de AIN.

6. Metformina

La metformina puede acumularse y aumentar el riesgo de acidosis láctica cuando la TFGe es < 30 ml/min/1,73 m². Aunque es poco común, esta complicación puede poner en peligro la vida. El riesgo aumenta en caso de insuficiencia hepática, sepsis, deshidratación o exposición al contraste yodado.

Metformina puede continuarse cuando la TFGe sea de al menos 30 ml/min/1,73 m² con ajuste de dosis. La dosis recomendada es de 1000 mg al día cuando la TFGe es de 30-44 ml/min/1,73 m²1500 mg al día cuando la TFGe es de 45-59 ml/min/1,73 m².

La metformina está contraindicada cuando la TFGe es inferior a 30 ml/min/1,73 m².

La función renal debe reevaluarse 48 horas después de la exposición al contraste yodado cuando se ha suspendido el tratamiento.

7. Cotrimoxazol

Trimetoprima tiene un efecto similar al de la amilorida que puede provocar hiperpotasemia. También inhibe la secreción tubular de creatinina, lo que provoca un aumento de los niveles séricos de creatinina sin la correspondiente disminución de la TFGe.

Reacciones de hipersensibilidad, incluidas reacciones a medicamentos con eosinofilia, síntomas sistémicos y insuficiencia renal aguda, puede ocurrir. Cristaluria resultante de sulfametoxazol los metabolitos pueden causar IRA obstructiva.

Se debe evitar el cotrimoxazol con inhibidores de la ECA, BRA o antagonistas de la aldosterona en pacientes con riesgo de hiperpotasemia.

Los niveles séricos de potasio deben medirse después de 3 a 5 días de tratamiento. La dosis debe ajustarse según el eGFR y el seguimiento debe continuar porque puede desarrollarse hiperpotasemia más adelante durante el tratamiento.

8. Alopurinol

Alopurinol puede causar alopurinol síndrome de hipersensibilidad, que puede ser mortal. Los factores de riesgo incluyen una dosis inicial alta, ERC avanzada y la presencia de Alelo HLA-B*58:01. síndrome nefrótico aislado, es una complicación muy rara del tratamiento con alopurinol. La toxicidad renal directa está impulsada principalmente por los altos niveles plasmáticos de oxipurinol, el metabolito activo y de acción prolongada del alopurinol, particularmente en pacientes con insuficiencia renal preexistente.

El tratamiento debe iniciarse con una dosis baja y ajustarse gradualmente. La dosis inicial típica es ≤ 100 mg/d o incluso ≤ 50 mg/d si la ERC está en estadio ≥ III. Se puede considerar el genotipado de HLA-B*58:01 en poblaciones de alto riesgo. Se debe informar a los pacientes sobre las primeras señales de advertencia, como las erupciones maculopapulares pruriginosas.

9. Aciclovir y Valaciclovir

Aciclovir y su profármaco valaciclovir puede provocar IRA mediante la precipitación de cristales de baja solubilidad dentro de los túbulos renales (cristaluria). Este riesgo aumenta cuando la dosis intravenosa no se ajusta a la función renal o en casos de deshidratación.

La dosis debe ajustarse según el eGFR. Se debe garantizar una hidratación adecuada y la infusión intravenosa se debe administrar lentamente. Además, se debe controlar la función renal durante el tratamiento y se debe evitar el uso concomitante con otros fármacos nefrotóxicos.

10. Litio

El litio puede causar nefrogénicos dependientes de la dosis diabetes insípida y nefropatía tubulointersticial crónica, que potencialmente resulta en insuficiencia renal progresiva.

Las concentraciones séricas de litio deben mantenerse dentro del rango terapéutico eficaz más bajo, que generalmente es de 0,6 a 0,8 mmol/l. Se deben evitar valores superiores a 1,0 mmol/L porque el riesgo de toxicidad aumenta sustancialmente.

Se recomienda la monitorización renal anual, que incluye TFGe y albuminuria. En la ERC avanzada, la interrupción debe discutirse de acuerdo con el equilibrio beneficio-riesgo psiquiátrico.

La combinación de un AINE, un inhibidor de la ECA o BRA y un diurético se denomina comúnmente triple golpe. Esta combinación es la causa más frecuente de IRA adquirida en la comunidad y se puede prevenir. La educación del paciente y la conciliación sistemática de la medicación siguen siendo las estrategias preventivas más eficaces.

La prescripción excesiva a largo plazo de IBP es una preocupación clínica importante, y la evidencia vincula cada vez más su uso prolongado con efectos adversos graves, en particular riesgos renales como AIN, IRA y ERC. Dados estos riesgos, se debe considerar la desprescripción sistemática en pacientes sin una indicación clara y basada en evidencia para el tratamiento a largo plazo.

Conclusión

Una prescripción segura para la ERC requiere una vigilancia continua. Comprender los mecanismos de riesgo específicos de los medicamentos, implementar un seguimiento de laboratorio específico y mantener una comunicación clara con los pacientes son fundamentales para una farmacoterapia eficaz. La estrecha colaboración entre nefrólogos y farmacéuticos clínicos puede mejorar aún más la seguridad de regímenes de medicación complejos.

Referencia

1. Thierry Hannedouche .En la práctica: las 10 principales trampas a evitar con los medicamentos para la ERC. Univadis. Publicado el 2 de marzo de 2026.