La contaminación del aire es un factor importante que contribuye a la carga mundial de morbilidad, con un estimado del 12% de todas las muertes en 2019 atribuibles a la contaminación del aire en el hogar y en el exterior. La contaminación del aire en los hogares es principalmente una preocupación en los países de bajos ingresos donde se utilizan combustibles contaminantes (carbón, madera, residuos agrícolas, estiércol de animales) para cocinar y calentar.¹ Si bien los impactos de la contaminación del aire en las enfermedades respiratorias son ampliamente reconocidos, el 50% de las 6,7 millones de muertes estimadas atribuibles a la contaminación del aire en 2019 se deben a enfermedades cardiovasculares.¹
A nivel mundial, casi el 20% de las muertes por enfermedades cardiovasculares se atribuyeron a la contaminación del aire. Además, la contaminación del aire fue el cuarto factor de riesgo de mortalidad más alto, con más muertes atribuibles que el colesterol LDL alto, el índice de masa corporal alto, la inactividad física o el consumo de alcohol. A nivel mundial, la contaminación del aire contribuye a una pérdida promedio de esperanza de vida de 20 meses, casi tan alta como la del consumo de tabaco (22 meses), con pérdidas de 2.5 años en el sur de Asia.²
A pesar de la creciente conciencia sobre el impacto de la contaminación del aire en la salud de la población, la apreciación de la contaminación del aire como un factor de riesgo modificable sigue siendo limitada entre los proveedores de atención médica. Con esta opinión conjunta, y de acuerdo con los Objetivos de Desarrollo Sostenible, la WHF, AHA, ESC y ACC hacen un llamado a la acción en investigación y desarrollo de políticas a escala global.
La contaminación del aire es una mezcla compleja y dinámica de numerosos compuestos en forma gaseosa y de partículas, originados de diversas fuentes, sujetos a transformación atmosférica y que varían en el espacio y el tiempo. Tres contaminantes comunes del aire, material particulado (PM), ozono y dióxido de nitrógeno (NO2), son el foco de la mayoría de los programas de monitoreo, esfuerzos de comunicación,³ evaluaciones de impacto en la salud y esfuerzos regulatorios.
La evidencia de los impactos en las enfermedades cardiovasculares es más consistente para la PM, que es responsable de la gran mayoría de la carga de la enfermedad a través de sus impactos en la cardiopatía isquémica,⁴ ‾ ⁶ y el accidente cerebrovascular,⁷ así como en el cáncer de pulmón, la EPOC, las infecciones de las vías respiratorias inferiores, Diabetes tipo 2, resultados del embarazo y mortalidad infantil relacionada.⁸ Los estudios de series de tiempo realizados en cientos de áreas urbanas a nivel mundial indican una asociación constante entre la variabilidad a corto plazo en la MP y las muertes por enfermedades cardiovasculares,⁹ mientras que los estudios de cohortes grandes de entornos de ingresos altos y bajos demuestran una mayor incidencia y mortalidad de enfermedades cardiovasculares en asociación con los niveles de PM.¹⁰ Además, la contaminación atmosférica por PM se ha asociado con la progresión de la aterosclerosis.¹¹ El ozono se asocia principalmente con la exacerbación de la enfermedad respiratoria, con la incidencia y mortalidad de la EPOC y con efectos metabólicos. El NO2 se utiliza a menudo como indicador de la contaminación del aire relacionada con el tráfico. La exposición crónica al NO2 se asocia con un incidente de asma infantil, mientras que la variabilidad a corto plazo se asocia con una exacerbación del asma y un aumento de la mortalidad diaria.
La American Heart Association proporciona una descripción detallada de los mecanismos fisiopatológicos a través de los cuales la PM desencadena eventos cardiovasculares.⁴ Las posibles vías dominantes incluyen la activación del estrés oxidativo / inflamación y el desequilibrio autonómico, así como la translocación de componentes de la PM. (partículas ultrafinas o constituyentes específicos) en la circulación sistémica.⁴ Estas alteraciones promueven tanto enfermedad cardiovascular subclínica (remodelado miocárdico, progresión de la aterosclerosis, hipertensión sistémica y pulmonar, aumento de la vasoconstricción y coagulación) como eventos cardiovasculares agudos trombóticos y no trombóticos (síndromes coronarios agudos, insuficiencia cardíaca descompensada, accidente cerebrovascular, arritmias potencialmente mortales) .⁴’ ⁵’ ¹² La declaración de la AHA sugiere que la evidencia existente es consistente con una relación causal entre la exposición a PM y la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Más recientemente, el documento de posición de expertos de la Sociedad Europea de Cardiología actualizó la evidencia observacional y mecanicista e identificó la contaminación del aire como uno de los principales factores de riesgo modificables relevantes para la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.⁵ El documento de la ESC identificó la necesidad de investigación adicional con respecto al papel de la contaminación del aire en relación con la hipertensión y la insuficiencia cardíaca incidente. Este documento también destacó el papel de los profesionales de la salud, incluidos los cardiólogos, a la hora de asesorar a sus pacientes sobre los riesgos de la contaminación del aire y, al mismo tiempo, respaldar las iniciativas educativas y políticas para reducir la exposición a la contaminación del aire. El objetivo es generar conciencia sobre el impacto de la contaminación del aire en las enfermedades cardiovasculares como un medio para alcanzar el objetivo de la Federación Mundial del Corazón de una reducción del 25% en la mortalidad cardiovascular prematura para 2025.
Las amenazas que plantea la contaminación del aire son sustanciales. Aproximadamente siete mil millones de personas (92% de la población mundial) viven en áreas donde se excede la Guía anual de calidad del aire de la OMS para PM2.5 y 3.6 mil millones de personas (47% de la población mundial) están expuestas a la contaminación del aire de los hogares, el uso de combustibles sólidos para cocinar. Investigaciones recientes también indican que la contaminación del aire tiene un impacto en la salud cardiovascular incluso a niveles muy bajos por debajo de las pautas actuales de la OMS y la mayoría de los estándares nacionales.¹³ Además, el cambio climático está provocando una mayor frecuencia y gravedad de los incendios forestales, lo que conduce a grandes episodios de humo e impactos asociados en la salud que afectan principales áreas metropolitanas.¹⁴
A pesar de estos desafíos, dada su exposición casi omnipresente, la reducción de la contaminación del aire ofrece una poderosa oportunidad para reducir equitativamente las enfermedades cardiovasculares. La experiencia también indica un camino claro a seguir. En los EE. UU. las reducciones en las concentraciones de partículas como resultado de una amplia gama de acciones regulatorias y tecnologías fueron responsables de hasta el 15% del aumento en la esperanza de vida observado durante las últimas décadas.¹⁵, ¹⁶ De manera similar, programas como Pradhan Mantri de India Ujjwala Yojana, han hecho que millones de hogares tengan acceso a combustibles limpios para cocinar,17 ayudando a reducir las desigualdades en las enfermedades no transmisibles.
La WHF, ACC, AHA y ESC están unidos en el compromiso con la investigación, la promoción y la educación para reducir los impactos de la contaminación del aire en la salud cardiovascular.
Las acciones estructurales para mitigar las emisiones contaminantes son, en última instancia, necesarias para reducir las exposiciones nocivas. Antes de que se logre la mitigación, los proveedores de atención médica pueden desempeñar varias funciones importantes. Primero, los médicos pueden abogar por la mitigación de la contaminación del aire como medida de salud. En segundo lugar, los médicos pueden proporcionar a los pacientes medidas personales para reducir las exposiciones y el riesgo asociado a nivel individual. Por ejemplo, el uso de la filtración del aire de la habitación puede proporcionar mejoras sustanciales en los niveles de partículas en las residencias, escuelas y lugares de trabajo, con algunas pruebas que indican mejoras en la presión arterial y las medidas de inflamación.¹⁸ En tercer lugar, los proveedores de atención médica pueden integrar la contaminación del aire en los enfoques de manejo de enfermedades. Las herramientas de comunicación, como varios índices de calidad del aire centrados en la variación a corto plazo de la calidad del aire, pueden ayudar a los pacientes a ajustar las actividades cuando la calidad del aire es deficiente.¹⁹ También se pueden utilizar mapas detallados de contaminación del aire que brinden información sobre exposiciones a largo plazo y sus impactos a escala de vecindario, para tratar las ECV,²⁰ la reducción de la exposición y los esfuerzos para abordar otros riesgos conductuales que contribuyen a las ECV en las personas que viven en lugares con mayor exposición.²¹
Finalmente, el sector de la salud en su conjunto, que soporta el impacto de la contaminación del aire, puede proporcionar el apoyo necesario para los ministerios de medio ambiente, energía y transporte, que tradicionalmente son responsables de los esfuerzos de mitigación.
Aunque la atención del mundo y de la comunidad de salud global se centra en la pandemia de COVID-19, otros determinantes de la salud continúan teniendo grandes impactos y también pueden interactuar con COVID-19. La contaminación del aire es un ejemplo crucial. La evidencia establecida de otros virus respiratorios y la evidencia emergente de COVID-19 indica específicamente que la contaminación del aire altera los mecanismos de defensa respiratoria y empeora la gravedad de la infección. La contaminación del aire también contribuye a las comorbilidades que se sabe que empeoran los resultados entre las personas infectadas con COVID-19, y la contaminación del aire también puede mejorar la transmisión de la infección debido a su impacto en la tos más frecuente. Sin embargo, a pesar de la interrupción masiva de la pandemia de COVID-19, hay razones para el optimismo: los bloqueos sociales amplios nos han mostrado un vistazo de lo que podría producir un futuro con fuertes medidas de contaminación del aire. Por lo tanto, la urgencia de combatir la contaminación del aire no disminuye, sino que aumenta en el contexto de la pandemia.
Referencias
1. GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2020; 396: 1223–1249. Crossref PubMed
2. Apte JS, Brauer M, Cohen AJ, Ezzati M, Pope CA. Ambient PM2.5 reduces global and regional life expectancy. Environ Sci Technol Lett 2018; 5: 546–551. Google Scholar Crossref
3. Eagle KA, Riles E, Brook R. CLINICAL EFFECTIVENESS The Air Quality Index: A Tool for Managing Patients with Cardiopulmonary Disease CLINICAL CASE FOLLOW-UP. 2011. www.airnow.gov (7 September 2019).
4. Brook RD, Rajagopalan S, Pope CA 3rd, et al. Particulate matter air pollution and cardiovascular disease: An update to the scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;121:2331–2378.Google ScholarCrossrefPubMed
5. Newby DE, Mannucci PM, Tell GS, et al. Expert position paper on air pollution and cardiovascular disease. Eur Heart J 2015;36:83–93. https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/ doi/10.1093/eurheartj/ehu458 (5 August 2019). Google Scholar CrossrefPubMed
6. Rajagopalan S, Al-Kindi SG, Brook RD. Air pollution and cardiovascular disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2018;72: 2054–2070. Google ScholarCrossrefPubMed
7. Shah ASV, Lee KK, McAllister DA, et al. Short term exposure to air pollution and stroke: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2015;350. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.h1295. Google Scholar
8. Schraufnagel DE, Balmes JR, Cowl CT, et al. Air Pollution and Noncommunicable Diseases: A Review by the Forum of International Respiratory Societies’ Environmental Committee, Part 2: Air Pollution and Organ Systems. Chest 2019; 155: 417–426. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30419237 (25 May 2019). Google ScholarCrossrefPubMed
9. Liu C, Chen R, Sera F, et al. Ambient particulate air pollution and daily mortality in 652 cities. N Engl J Med 2019; 381:705–715.Google Scholar CrossrefPubMed
10. Yusuf S, Joseph P, Rangarajan S, et al. Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155 722 individuals from 21 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): A prospective cohort study. Lancet; 2019. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32008-2. Google ScholarCrossref
11. Kaufman JD, Adar SD, Barr RG, et al. Association between air pollution and coronary artery calcification within six metropolitan areas in the USA (the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis and Air Pollution): A longitudinal cohort study. Lancet; 2016; 388: 696–704. https://doi.org/10.1016/j. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616003780?via%3Dihub. (24 November 2017). Google ScholarCrossrefPubMed
12. Münzel T, Gori T, Al-Kindi S, et al. Effects of gaseous and solid constituents of air pollution on endothelial function. Eur Heart J 2018;39: 3543–3550. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ Google Scholar CrossrefPubMed
13. Pappin AJ, Christidis T, Pinault LL, et al. Examining the Shape of the Association between Low Levels of Fine Particulate Matter and Mortality across Three Cycles of the Canadian Census Health and Environment Cohort. Environ Health Perspect 2019;127: 107008. DOI: https://doi.org/10.1289/ EHP5204 (9 November 2019).Google Scholar CrossrefPubMed
14. Reid CE, Brauer M, Johnston FH, et al. Critical review of health impacts of wildfire smoke exposure. Environ Health Perspect 2016;124. DOI: https://doi.org/10.1289/ehp.1409277. Google Scholar
15. Bennett JE, Tamura-Wicks H, Parks RM, et al. Particulate matter air pollution and national and county life expectancy loss in the USA: A spatiotemporal analysis. PLOS Med. 2019;16:e1002856 DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002856 (9 November 2019). Google Scholar CrossrefPubMed
16. Pope CA 3rd, Ezzati M, Dockery DW. Fine-particulate air pollution and life expectancy in the United States. N Engl J Med 2009;360:376–386.Google Scholar CrossrefPubMed
17. Kar A, Pachauri S, Bailis R, Zerriffi H. Using sales data to assess cooking gas adoption and the impact of India’s Ujjwala programme in rural Karnataka. Nat Energy; 2019. DOI: https://doi. org/10.1038/s41560-019-0429-8.Google Scholar
18. Chen R, Zhao A, Chen H, et al. Cardiopulmonary benefits of reducing indoor particles of outdoor origin: A randomized, double-blind crossover trial of air purifiers. J Am Coll Cardiol 2015;65:2279–2287.Google Scholar CrossrefPubMed
19. Riles E, Brook R. The air quality index: A tool for managing patients with cardiopulmonary disease. Am J Med 2011;124:705–707. Google ScholarCrossrefPubMed
20. Radisic S, Bruce Newbold K. Factors influencing health care and service providers’ and their respective ‘at risk’ populations’ adoption of the Air Quality Health Index (AQHI): A qualitative study. BMC Health Serv Res 2016;16. DOI: https://doi.org/10.1186/s12913-016-1355-0. Google Scholar
21. Hadley MB, Baumgartner J, Vedanthan R. Developing a clinical approach to air pollution and cardiovascular health. Circulation 2018;137:725–742. Google ScholarCrossrefPubMed