Dra. Alba González Guevara Diabetóloga
La Diabetes mellitus es una enfermedad que a medida que avanza va lesionando los tejidos. El nombre de lesiones microvasculares o microangiopatía es el compromiso que se presenta de las arteriolas y capilares y lesiones macrovasculares corresponde a lesiones en arterias medianas y grandes. Esta enfermedad vascular es la que ocasiona mayor morbimortalidad. Las lesiones microvasculares incluyen retinopatía, nefropatía y neuropatía y a nivel cardiovacular estas lesiones ya inician una complicación en la contractilidad miocárdica a expensas de la disfunción ventricular diastólica. Es la hiperglucemia crónica el principal determinante del desarrollo y progresión de la microangiopatía diabética
El desarrollo de enfermedad microvascular se ha demostrado ya en prediabetes es decir cuando existe alteración de glucemia en ayunas y/o post prandial principalmente la presencia de alteración neurológica y nefrológica. Existe una predisposición genética y esta asociada a hipertensión arterial, hipercoagulabilidad y estados proinflamatorios. Sus formas clínicas son retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas.¹
La hiperglucemia actúa modificando varias vías de la fisiología celular.²
Mecanismos moleculares de lesión inducidos por la hiperglicemia
Vía del poliol: Sorbitol
Formación de productos finales de la glicosilación avanzada
Incremento de la ruta de la hexosamina
Hiperactivación de la proteinkinasa C (PKC)
Aumento del estrés oxidativo celular
La alteración de todas estas vías lleva a un metabolismo acelerado incrementado la concentración de glucosa a nivel intracelular en los tejidos que captan libremente la glucosa, en una fase inicial son los pequeños vasos y los nervios los afectados.
La vía del sorbitol causa mayor estrés oxidativo con daños irreversibles a nivel neurológico y en los vasos retinianos.
La formación de productos finales de glicosilación avanzada (PFGA) constituye una reacción enzimática acelerada del metabolismo de la glucosa y otros productos derivados de ella que se depositan a nivel intra y extracelular provocando lesión, estos PFGA se han encontrado en cantidades patológicas en los vasos retinianos y capilares glomerulares.
Lo mismo sucede con la hiper activación de la proteinkinasa C que experimentalmente se ha comprobado produce cambios en el flujo y permeabilidad de los capilares retinianos y del glomérulo.
La Retinopatía diabética es la causa de mayor sangrado retinial, y es la más común de las complicaciones microvasculares, su relación es directa con la severidad y la duración de la hiperglicemia.
En los pacientes diabéticos tipo 1, según el estudio UKPDS, la retinopatía se desarrolló dentro de los 20 años de enfermedad, mientras que en el diabético tipo 2 empieza tempranamente alrededor de los 7 años post diagnóstico.³
Los factores de riesgo para las complicaciones microvasculares como neuropatía diabética están en relación con los componentes del síndrome metabólico como hipertrigliceridemia, hipertensión arterial que son causales de prediabetes y diabetes. ⁴ Se asocia además el consumo de alcohol, tabaco, relación dosis dependiente causal de ateroesclerosis, enfermedad cerebrovascular pero además por disfunción autonómica que se explica porque la nicotina aumenta la insulinorresistencia, altera la señalización celular de la insulina. ⁵
Las enfermedades macrovaculares se presentan en los pacientes diabéticos con un mal control metabólico, larga data de la enfermedad y la asociación de otros factores de riesgo como Hipertensión arterial, dislipidemia. No todos los pacientes evolucionan a enfermedad macrovascular, sin embargo, en el caso de enfermedad renal crónica relacionada a diabetes, el 20 al 40% de los pacientes diabéticos evolucionan a esta complicación, es así que el diabético tipo 1 puede desarrollar a los 10 años de evolución mientras que en el diabético tipo 2 la enfermedad se puede presentar al diagnóstico. ⁶
Los costos de manejo de la diabetes con secuelas mayores como insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular, secuelas de amputaciones o retinopatía diabética, son muy altas, repercuten en el paciente, la familia y por ende a la sociedad en general. La diabetes debe ser bien manejada desde su diagnóstico. Es nuestro deber educar a la familia para el apoyo emocional, manejo del paciente, esto evitaría mayores complicaciones.
Referencias
1. Mchael J. Fowler, Microvascular and macrovascular complications of Diabetes. Clinical 2011, 29(3): 116 -122.
2. A. Ciudin, O. Simó Servat. Génesis de las complicaciones crónicas de la diabetes. Tratado de Diabetes Mellitus Sociedad Española de Diabetes. 2da. Edición 2017. 593 -599.
3. Keenan HA, Costacou T, Sun JK, Doria A, Cavellerano J, Coney J, Orchard TJ, Aiello LP, King GL: Clinical factors associated with resistance to microvascular complications in diabetic patients of extreme disease duration: the 50-year medalist study. Diabetes Care 2007 30:1995–1997.
4. Brian C Callaghan, Hsinlin T Cheng, Catherine L Stables and et al. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. The Lancet Neurology 2012. 11: 521 -534
5. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, et al; EURODIAB Prospective Complications Study Group. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med. 2005;352:341–350
6. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, et al. Diabetic kidney disease: a report from an ADA ConsensusConference.DiabetesCare2014;37: 2864–2883