COMO PREVENIR EL RIESGO CARDIOVASCULAR

Actualizado: 1 nov 2021




Ana Belén Guadalupe Saeteros MD

Posgrado en Cardiología. Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor - HCFMUSP).




En el mundo, las enfermedades cardiovasculares cobran 17,3 millones de vidas cada año. Se estima que para 2030 casi 23.6 millones de personas pueden morir por una de estas afecciones.


Las tasas de incidencia y mortalidad de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica están disminuyendo en muchos países del primer mundo, pero sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad con gran impacto en America Latina y los paises en desarrollo.


Durante las últimas décadas, se han identificado los principales factores de riesgo cardiovascular y se han desarrollado tratamientos efectivos y seguros para atenuar estos factores de riesgo, no obstante, la prevalencia de estilos de vida poco saludables sigue siendo alta y el riesgo cardiovascular de muchos pacientes a menudo subestimado, conlleva a tratamientos inadecuados y desenlaces desfavorables.


¿Qué es el riesgo cardiovascular?


El estudio de la epidemiologia cardiovascular inicio en los años treinta como consecuencia de los cambios observados en las causas de mortalidad, ya en los años cincuenta se pusieron en marcha varios estudios epidemiológicos para aclarar las causas de la enfermedad cardiovascular.


En 1948, el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos inició el Framingham Heart Study, cuatro años después los investigadores identificaron que el colesterol elevado y la presión arterial alta eran factores importantes en cuanto a la aparición de la enfermedad cardiovascular, el 9 de septiembre de este año, el Framingham Heart Study celebra 73 años desde el examen del primer voluntario, en la actualidad siguen en marcha estudios con la tercera cohorte de pacientes.


En los años siguientes, otros estudios epidemiológicos contribuyeron a identificar otros factores de riesgo, que ahora se consideran ya clásicos.


Al acuñar la expresión «factor de riesgo», el Framingham Heart Study facilitó un cambio en el ejercicio de la medicina, en la actualidad, definimos un factor de riesgo como un elemento o una característica mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor predictivo independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad. El concepto de «riesgo cardiovascular» se refiere a la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en un plazo determinado.

Cuáles son los factores de riesgo cardiovascular


Los principales factores de riesgo causales y modificables de enfermedad ateroesclerotica cardiovascular son las lipoproteínas que contienen apolipoproteína B en sangre, de las cuales la lipoproteína de baja densidad (LDL) es más abundante, la presión arterial elevada, el tabaquismo y la Diabetes Mellitus. Otro factor de riesgo importante es la adiposidad, que aumenta el riesgo de ECV a través de los principales factores de riesgo convencionales y otros mecanismos.


Además de los factores de riesgo convencionales, diversos estudios han demostrado relacion entre la enfermedad ateroesclerotica cardiovascular y otros factores de riesgo modificadores y condiciones clinicas relevantes.


Factores de riesgo convencionales


Colesterol. El papel causal del LDL-C y otras lipoproteínas que contienen apo-B en el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica cardiovascular está demostrado. Niveles de LDL-C más bajo se asocia con un riesgo menor de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica en todo el rango estudiado, y los resultados de los ensayos indican que la reducción del LDL-C reduce de manera segura el riesgo de ECV incluso a niveles bajos de LDL-C (55 mg / dL)


El beneficio absoluto de reducir el LDL-C depende del riesgo absoluto de enfermedad ateroesclerotica cardiovascular y de la reducción absoluta del LDL-C, por lo que incluso una pequeña reducción absoluta del LDL-C puede ser beneficiosa en un paciente de alto o muy alto riesgo.


La relación entre el C-no-HDL y el riesgo CV es al menos tan fuerte como la relación con el C-LDL.


El HDL-C está inversamente asociado con el riesgo de ECV, sin embargo, los niveles muy altos de HDL-C pueden indicar un mayor riesgo de ECV.


Hipertensión arterial. Múltiples estudios han demostrado que la presión arterial (PA) elevada es una de las principales causas de enfermedad arteroesclerotica cardiovascular y ECV no aterosclerótica.


La PA elevada es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, enfermedad renal crónica y fibrilación auricular.


El riesgo de muerte por EAC o accidente cerebrovascular aumenta linealmente desde niveles de PA sistólica de hasta 90 mmHg y diastólica de 75 mmHg.


El beneficio absoluto de reducir la PA sistólica depende del riesgo absoluto y la reducción absoluta de la PAS, sin embargo, los límites inferiores de SBP se imponen por consideraciones de tolerabilidad y seguridad. El manejo está determinado por la categoría de hipertensión (óptima, normal, normal alta, estadios 1 a 3 e hipertensión aislada), definida de acuerdo con la PA en el consultorio sentado, la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) o los valores promedio de PA domiciliaria.


Tabaquismo. El tabaquismo es responsable del 50% de todas las muertes evitables en fumadores, y la mitad de ellas se deben a enfermedad ateroesclerotica cardiovascular. Un fumador de por vida tiene un 50% de probabilidad de morir debido al tabaquismo y, en promedio, perderá 10 años de vida. El riesgo de ECV en los fumadores menores de 50 años es cinco veces mayor que en los no fumadores, es más peligroso para las mujeres que para los hombres. En todo el mundo, después de una PAS alta, el tabaquismo es el principal factor de riesgo para los años de vida ajustados por discapacidad. El tabaquismo pasivo se asocia con un aumento en el riesgo de ECV. Algunos tipos de tabaco sin humo también se asocian con un mayor riesgo de ECV.


Diabetes Mellitus. La DM tipo 1, la DM tipo 2 y la prediabetes son factores de riesgo independientes de ASCVD, lo que aumenta el riesgo de enfermedad ateroesclerotica cardiovascular en aproximadamente dos veces, según la población y el control terapéutico. Las mujeres con DM tipo 2 parecen tener un riesgo particularmente mayor de accidente cerebrovascular. Es probable que los pacientes con DM tipo 2 tengan múltiples factores de riesgo cardiovascular, incluidas dislipidemia e hipertensión, cada uno de los cuales media un aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerotica y no ateroesclerotica.


Adiposidad. En las últimas décadas, el índice de masa corporal (IMC), ha aumentado sustancialmente en todo el mundo en niños, adolescentes y adultos. Los estudios sugieren una relación lineal entre IMC y mortalidad en no fumadores y una relación en forma de J en los que alguna vez han fumado. La mortalidad por todas las causas es más baja con un IMC de 20-25 kg / m2 en personas aparentemente sanas. Un meta análisis concluyó que tanto el IMC como la circunferencia de la cintura están asociados de manera similar, fuerte y continua con ASCVD y DM tipo 2.


Sexo y género. Existen factores de riesgo, exclusivos del sexo femenino, que tienen impacto sobre la salud cardiovascular, como lo son el parto prematuro, los trastornos de la enfermedad hipertensiva durante el embarazo, la diabetes gestacional y la menopausia. La mayoría de estos factores de riesgo se pueden identificar durante la vida reproductiva y ayudan a comprender plenamente el perfil de riesgo en mujeres jóvenes, así como la posibilidad de mejorar las estrategias actuales de evaluación de riesgos y en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, existen desafíos considerables para incorporar estos factores de riesgo ‘‘emergentes y no tradicionales’’ en las herramientas actuales de evaluación de riesgo. El riesgo cardiovascular en las mujeres ha sido subestimado, conllevando a infra diagnóstico y menor oportunidad de tratamiento adecuado en este grupo.


Edad. La edad es el principal factor de riesgo de ECV. Las mujeres menores de 50 años y los hombres menores de 40 años tienen casi invariablemente un riesgo de ECV a 10 años bajo, pero puede tener factores de riesgo modificables desfavorables que aumentan considerablemente su riesgo de ECV a largo plazo.


Por el contrario, los hombres mayores de 65 años y las mujeres mayores de 75 años casi siempre están en el nivel más alto de riesgo de ECV a 10 años.


Solo entre las edades de 55 y 75 años en mujeres y 40 y 65 años en hombres, el riesgo de ECV a 10 años varía alrededor de los umbrales comúnmente utilizados para la intervención.


Las categorías de edad <50, 50-69, y >70 años deben usarse con sentido común y flexibilidad, se pueden considerar diferentes rangos de edad para hombres y mujeres. y puede diferir según la región geográfica.


Otros factores de riesgo CV


Además de los factores de riesgo convencionales, diversos estudios han demostrado relacion entre la enfermedad ateroesclerotica cardiovascular y otros factores de riesgo modificadores como factores psicosociales, etnicidad, fragilidad, historia familiar de enfermedad cardiovascular, determinantes socioeconomicos y exposición ambiental, asi como factores geneticos y composición corporal.


Existen ademas condiciones clínicas relevantes que se asocian a un mayor riesgo de enfermedad ateroesclerotica cardiaca como enfermedad renal, arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, condiciones inflamatorias e infecciosas, migraña, desórdenes del sueño, desórdenes mentales, enfermedad hepatica no alcohólica, historia de preeclampsia, hipertension arterial gestacional, diabetes gestacional, sindrome de ovario poliquistico o menopausia prematura en las mujeres y disfuncion erectil en la población masculina.


Estimación de riesgo


La estimación de riesgo en pacientes aparentemente sanos se basa en su rango de edad y su estimación según scores de riesgo, la última guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología, propone la estimación de riesgo de ECV fatal y no fatal mediante los calculadores SCORE2 (para pacientes entre 45 y 69 años) y SCORE2-OP (para pacientes mayores de 70 años) que estimará el riesgo CV a 10 años, con lo que cataloga a los pacientes en riesgo bajo- alto – o muy alto.


Existen grupos de pacientes con características que los convierten en poblaciones de alto o muy alto riesgo de ECV, en quienes la estimación de riesgo CV se supone alta o muy alta, y son quienes presentan enfermedad renal crónica, hipercolesterolemia familiar, diabetes mellitus tipo 2, o enfermedad ateroesclerótica cardiovascular establecida.


Los calculadores de riesgo mencionados y otros existentes, (Framingham, OPS-PAHOS, AHA) están validados para poblaciones en las que los estudios epidemiológicos fueron realizados, por lo tanto, no son completamente aplicables a nuestra realidad, sin embargo, orientan nuestra práctica clínica y es importante realizar dicha categorización para determinar metas de tratamiento, manejo y pronóstico.


La reducción del riesgo de ECV a nivel individual comienza con una evaluación apropiada del riesgo y comunicación eficaz del mismo, es importante explorar si los pacientes comprenden su riesgo, la posibilidad de reducción anticipada y los pros y los contras de la intervención, e identificar qué es importante para ellos. En general, las ayudas visuales como gráficos y tablas mejoran la comprensión del riesgo.

Una forma alternativa de expresar el riesgo individual es calcular la edad de riesgo de una persona, es una forma intuitiva y fácil de entender de ilustrar la probable reducción en la esperanza de vida a la que estará expuesto un joven con un riesgo absoluto bajo pero alto de ECV si no se adoptan medidas preventivas.



Tratamiento farmacológico


El inicio de tratamiento farmacológico estará orientado en base a la categorización del riesgo estimado previamente, y buscará metas de tratamiento (PAS, LDL-C, HbA1c) de acuerdo a las mismas.


Sin embargo, es importante comprender que las categorías de riesgo no se traducen automáticamente en recomendaciones para iniciar el tratamiento farmacológico. En todos los grupos de edad deben considerarse factores modificadores del riesgo, riesgo de ECV de por vida, beneficio del tratamiento, comorbilidades, fragilidad y las preferencias del paciente para guiar las decisiones de tratamiento.


Actividad física y ejercicio


Se recomienda que los adultos de todas las edades se esfuercen por al menos 150 - 300 minutos por semana de intensidad moderada o 75 - 150 minutos por semana de actividad física aeróbica de intensidad vigorosa, o una combinación equivalente de los mismos.


Características de la dieta saludable


  • Patrón de consumo- más vegetales, menos animales.

  • Ácidos grasos saturados 10% de la energía total

  • Consumir 5 gramos de sal al día

  • 30-45 gramos de fibra al día preferentemente cereales integrales

  • 200 gr de fruta al día

  • 200 gr de vegetales al día

  • Reducir consumo de carne roja a 350-500 gr a la semana

  • Consumo de pez 1-2 veces a la semana

  • 30 gr de nueces y semillas al día

  • Consumo de alcohol limitado a 100 gr por semana

  • Bebidas azucaradas deben ser desaconsejadas

El consumo moderado de café (3-4 tazas por día) probablemente no sea dañino, quizás incluso tenga beneficio moderado


Salud mental: los pacientes con trastornos mentales necesitan mayor atención y apoyo para mejorar la adherencia a los cambios en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico.


Dejar de fumar: es potencialmente el más eficaz de todas las medidas preventivas, con reducciones sustanciales en infarto de miocardio y muerte


RIESGO CARDIOVASCULAR EN ECUADOR Y AMERICA LATINA


El estudio de las enfermedades cardiovasculares ha sido el objetivo en el mundo y no es diferente en nuestra población latinoamericana, es así que se realizó el estudio Interheart, entre 1999 y marzo de 2003, como un estudio de casos-controles, con casos incidentes y controles pareados en 262 centros de 52 países de África, Asia, Europa, Norte y Sur América y Australia, , se incluyeron cerca de 15.000 casos y 15.000 controles, de ellos más de 3000 fueron estudiados en América Latina, se encontró que en América Latina los factores más prevalentes fueron obesidad abdominal, tabaquismo y niveles de ApoB/ApoA1, la asociación más fuerte correspondió́ a historia de hipertensión arterial y a estrés permanente.


En nuestro país se desarrolló en el 2018 la ENCUESTA STEPS-ECUADOR, para la vigilancia de enfermedades no transmisibles y factores de riesgo, en donde se evaluaron factores de riesgo clásico, hallándose que el 25,8% de las personas encuestadas presentaron de 3 a 5 factores de riesgo combinados, y este porcentaje llega al 73% cuando se analizan de 1 a 2 factores de riesgo combinados.


Ante las alarmantes cifras, y entendiendo este como un problema de salud pública, que afecta a gran parte de la población, con altas tasas de morbi-mortalidad, desde el 2018, el Ecuador es uno de los 16 países que forma parte de la iniciativa HEARTS en la Américas, proyecto liderado por los Ministerios de Salud de cada país con la participación de actores locales y acompañado técnicamente por la OPS que busca promover la adopción de las mejores prácticas mundiales en la prevención y el control de las enfermedades cardiovasculares con énfasis en la atención primaria de salud. El objetivo es que HEARTS sea el modelo de manejo del riesgo cardiovascular incluyendo la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia, en la atención primaria de la salud en la Región de las Américas para el 2025.


Referencias


  1. European Heart Journal (2021) 42, 3227􏰀3337 . 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice doi:10.1093/eurheartj/ehab484

  2. E. Alegría Ezquerra et al / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(C):8-11. Estratificación del riesgo cardiovascular: importancia y aplicaciones

  3. García, M. Factores de riesgo cardiovascular desde la perspectiva de sexo y género. Rev Colomb Cardiol. 2018;25(S1):8-12.https://doi.org/10.1016/j.rccar.2017.11.021

  4. JACC Focus Seminar, 1/8 Journal Of The American College Of Cardiology Vol. 77, No. 21, 2021

  5. ENCUESTA STEPS ECUADOR 2018 MSP, INEC, OPS/OMS- Vigilancia de enfermedades no transmisibles y factores de riesgo

  6. Christopher J. Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framingham Heart Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61(3):299-310

  7. Lanas, Fernando. Interheart, un estudio de casos y controles sobre factores de riesgo de infarto del miocardio en el mundo y América Latina. revista de los estudiantes de la universidad industrial de santander

  8. Salim Yusuf*, Philip Joseph*, Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155 722 individuals from 21 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study September 3, 2019 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(19)32008-2

  9. Iniciativa Hearts en las Américas- PAHO-OMS. https://www.paho.org/es/hearts-americas

  10. Principales causas de defunción 2019. PAHO-OMS. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death


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